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2017年執業護士ICU常考考點：腎功能支持
導語：腎功能(renal function)是指腎臟排泄體內代謝廢物，維持機體鈉、鉀、鈣等電解質的穩定及酸堿平衡的功能，腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2—微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。
腎功能支持
(1)基本原則
糾正呼吸，循環功能障礙
緊急處理急性腎衰的嚴重并發癥：高血鉀，水鈉潴留，酸中毒等
排除尿道梗阻
了解既往病史(低血壓，高血壓，心功能，創傷，結締組織病，糖尿病，骨髓瘤等)
向上級醫師匯報
(2)腎保護和預防
急性腎衰最有效的保護措施是恢復有效的血容量。甘露醇常被建議使用，但沒有證據提示肯定優于液體負荷。在橫紋肌溶解癥甘露醇聯合液體負荷和堿化尿液能夠減少腎損傷。
甘露醇用法為50~100ml(25%)靜脈輸入(10~30分鐘內)，速尿靜脈推注的最大劑量為500mg/30分鐘。兩者可以聯用。應用時機應當在發現有腎功能損害危險的24小時之內。無效者不宜再次嘗試。
已發生急性腎衰竭時速尿能夠抵達腎小管的不到10%，持續靜脈給藥利尿效果好于單次沖擊。一般常用劑量1~9mg/小時，最大0.75mg/kg/小時。
小劑量多巴胺可能沒有腎保護作用，絆利尿劑理論上可能降低遠端小管的癢耗。
(3)腎臟代謝
腎臟替代應早期進行，尿素氮或肌酐水平不應當是主要的判斷因素，而更多的需要根據病情決定，如嚴重腹腔感染導致急性少尿即使肌酐不升高也要考慮早期的腎臟代謝。
腎臟代替的方式以血液濾過為主，腹膜透析不適用于危重病人。間斷透析與血液濾過相比兩者對預后的影響有不同觀點，但對不穩定患者血液濾過更安全。
不同治療目的及狀態下的腎臟替代選擇
目標 臨床狀態 方法
溶質清除 穩定 IHD
不穩定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD
液體清除 穩定 IIUF
不穩定 IIUF，SCUF
溶質及液體清除穩定 HD
不穩定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD
中毒 CVVH，CVVHD，TPE
注：IHD=間斷透析
CVVH=持續靜脈靜脈血液濾過
CVVHD=持續靜脈靜脈血液透析濾過
IIUF=間斷單純超濾
SCUF=緩慢持續超濾
TPE=治療性血漿置換
1)抗凝
常規應用肝素抗凝，肝功能障礙，血小板減少，手術后，活動性出血者不用抗凝。常規劑量是首劑0~2000U靜脈注射，隨后以300~400U/小時。肝素應用后PTT時間不應長于50秒。如濾器12小時內需要更換則應加大劑量。
2)置換液
林格氏液，乳酸林格氏液均可作為置換液，也可選擇專用成品置換液或自行配制。
(4) 營養支持
不要限制蛋白攝入
“腎臟”營養配方未必更合理。
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