2017年口腔執業醫師牙體牙髓病學重點
牙體牙髓病學是有關于牙體硬組織及牙髓的疾病及其治療的科學，包括齲病學、牙體硬組織非齲性疾病和牙髓病學三個方面。下面是應屆畢業生小編為大家編輯整理了2017年口腔執業醫師牙體牙髓病學重點，希望對大家有所幫助。
慢性根尖周炎(CAP)
l 定義：根管內長期存在感染及病源性刺激物， 根尖周組織呈慢性炎癥反應， 表現為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞
l 病變類型分4種
1. 慢性根尖周肉芽腫
u 以炎癥性肉芽組織形成為主，是機體對抗病原刺激的局部防御反應，可維持較長時間，并保持相對穩定的狀態，但機體不能徹底消除根管內的病原刺激物，當局部病變活動時，肉芽組織中的纖維成分下降，炎癥細胞和毛細血管增加，產生較多的破骨細胞，→更大范圍的骨質破壞
2. 慢性根尖周膿腫(CAA)，又稱慢性牙槽膿腫
u 肉芽腫中心組織細胞壞死，液化，形成膿液，潴留于根尖部的膿腔內，包繞膿腔的肉芽周圍缺乏纖維被膜
u 兩種類型
有竇型慢性根尖周膿腫
無竇型慢性根尖周膿腫
3. 根尖周囊腫
◆ 肉芽組織內的牙周上皮剩余，在慢性炎癥刺激下增殖為上皮團塊或上皮條索
◆ 上皮團中央缺乏營養，上皮細胞退行性變，甚至壞死、液化→小囊腔
◆ 囊腔內滲透壓增高，組織液滲入→囊液
囊液
u 清澈透明，淺褐色(含鐵血黃素)
◆ 膽固醇結晶(上皮細胞變性分解所致)
4. 根尖周致密性骨炎或慢性局限硬化性骨髓炎
u 根尖牙槽骨表現為骨質的增殖，形成一團致密骨，其骨小梁結構比周圍骨組織更為致密。這實際是一種防御反應。
l 臨床表現
1) 牙體色、形改變
2) 根尖齦瘺管
3) 較大囊腫可見根尖齦呈半球狀隆起，不紅
4) 探 (-), 竇道fistula
5) 叩 (±~+)
6) 捫 ：大的囊腫可捫及乒乓球感，有彈性
7) 松動度 (-)
8) 活力 ：無反應
9) X-ray ：不同類型各有特點
l 診斷要點
1. X線片根尖區骨質破壞——確診要點
2. 牙髓活力測驗結合年齡
3. 病史及患牙牙冠情況
l 鑒別診斷
1. 非牙源性頜骨囊腫
2. 頜骨腫瘤
◆活力正常
◆牙周膜間隙連續
直接蓋髓術
l 定義：將生物相容性制劑覆蓋于因去齲或外傷所致意外露髓的健康牙髓組織上，以保護牙髓。Direct pulp capping involves the placement of a biocompatible(生物相容性) agent on healthy pulp tissue that has been inadvertently(意外地) exposed from caries excavation or traumatic injury.
l 基本原理：治療目的是封閉牙髓腔，防止細菌滲漏，促進牙本質橋的形成，保持牙髓組織活力
l 適應癥：
1. 根尖孔尚未發育完全，因機械性或外傷性露髓的年輕恒牙
2. 根尖已發育完全，機械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑小于0.5mm的恒牙
l 禁忌癥Contraindications：
1. 因齲露髓的乳牙
2. 臨床檢查有不可復性牙髓炎或根尖周炎表現的患牙
l 操作步驟
1. 局麻，橡皮障隔濕
2. 機械性或外傷性露髓---備洞時注意避開穿髓孔
齲源性露髓---先去除洞壁和洞底的齲損
3. 生理鹽水沖洗窩洞，消毒棉球拭干，氫氧化鈣覆蓋于暴露的牙髓上，ZOE封閉窩洞。1~2周后復診
4. 若無癥狀且牙髓活力正常---保留1mmZOE，ZOP墊底，永久充填
5. 若對溫度仍敏感，繼續觀察1~2周或更換蓋髓劑后觀察。若出現自發痛、夜間痛等癥狀，表明病情已經向不可復性牙髓炎發展，應取出充填物，改行根管治療
l 臨床成功的特征
(1) 牙髓活力保持
(2) 無敏感或疼痛
(3) 極微的牙髓炎癥反應
(4) X線片上無退行性變表現
l 直接蓋髓術的預后取決于
1. 年齡：根尖尚未發育完全、血供充分的年輕恒牙預后好
2. 牙髓暴露類型：機械性或外傷性好于齲源性
3. 牙髓暴露的范圍：范圍越小越好
4. 牙髓暴露的位置：如果位于牙軸壁如頸部穿髓，則預后差
5. 牙髓暴露的時間：越短越好
6. 邊緣滲漏
7. 全身因素
l 氫氧化鈣Calcium Hydroxide
1) 與牙髓接觸的表面產生凝固性壞死
2) 大約4周，其下方的組織分化為成牙本質細胞，產生牙本質基質。氫氧化鈣pH11~12，強堿性，可刺激修復性牙本質橋形成，激活堿性磷酸酶
3) Stanley 證實只有當氫氧化鈣與健康牙髓組織直接接觸，才會有牙本質橋形成。
4) 氫氧化鈣的作用可能是促進成牙本質細胞分化
5) 增加牙本質橋鈣化區域纖維連接蛋白(一種與細胞分化有關的細胞外糖蛋白)數量
6) 雖然氫氧化鈣不是唯一的修復性牙本質形成的始動因素，但與磷酸鈣陶瓷和磷酸三鈣相比，它形成管狀牙本質的速度最快
7) 氫氧化鈣有明顯的抗菌性能---有利于蓋髓術成功：水解細菌細胞壁脂多糖;中和細菌內毒素;通過吸收二氧化碳，減少厭氧微生物
無機三氧化聚合物Mineral trioxide aggregate (MTA)
l MTA 用途：直接蓋髓術、髓室底穿孔修補、根管側穿修補、根尖誘導成形、根尖倒充填等
l 組成成分Construction:
1) 硅酸三鈣，鋁酸三鈣，氧化三鈣，氧化硅等
2) MTA是一種親水性材料，在潮濕環境中凝固時間為3小時
l 優點Advantages:
1) 優良的封閉性、生物相容性、誘導成骨性、X線阻射性、強堿性、抑菌性
2) 與氫氧化鈣相比，MTA直接蓋髓后，牙髓炎癥反應輕，產生的牙本質橋厚且均一，與正常牙本質相似
牙髓切斷術(pulpotomy)
l 定義：切除炎癥牙髓組織，保留完整的活的根髓，將蓋髓劑置于根髓斷面，保留活的根髓的方法
l 包括：氫氧化鈣牙髓切斷術、甲醛甲酚牙髓切斷術(乳牙)
l 原理：通過臨床體征判斷牙髓炎癥范圍，確定切除深度，切除髓室內炎癥牙髓，使蓋髓劑覆蓋于健康的牙髓斷面，維持牙髓正常的狀態和功能
l 適應癥：
1) 根尖未發育完成的年輕恒牙，無論是齲源性、外傷性或機械性露髓，均可行牙髓切斷術以保存活髓，直到牙根發育完成
2) 牙根發育完成后，行牙髓摘除術或根管治療術
3) 若牙髓切斷術失敗，則行根尖誘導成形術或根尖手術
l 操作
1) 局麻，橡皮障隔濕
2) 去齲，3%雙氧水清洗窩洞
3) 揭髓室頂
4) 確定髓腔入口的部位
5) 切除冠髓：用銳利挖匙或球鉆從根管口處切斷冠髓，使根管口處呈一整齊的斷面
6) 置蓋髓劑：氫氧化鈣1mm，ZOE暫封或墊底后永久充填
l 預后和轉歸
1) 斷面組織學變化：
a) 形成牙本質橋，封閉根管口，根髓活力正常
b) 形成不規則鈣化物
c) 有部分牙本質橋形成，但根髓呈慢性炎癥，或發生內吸收
2) 并發癥：根管鈣化、內吸收、牙髓壞死
3) 術后2~4年內定期復查
l 并發癥處理和感染
1) 根髓感染：行根管治療術
2) 髓室穿孔：氫氧化鈣或MTA修補或拔牙
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