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中西醫結合執業醫師內科學重點：呼吸系統疾病
呼吸系統疾病是一種常見病、多發病，主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔，病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。今天應屆畢業生考試網小編為大家整理了中西醫結合執業醫師內科學重點：呼吸系統疾病，希望對大家有所幫助。
第一單元 呼吸系統疾病
細目一：慢性支氣管炎
西 醫：
一、西醫病理
病理：表現為小氣道 不同程度的上皮細胞變性、壞死、增生，鱗狀上皮化生，杯狀細胞增生，炎癥細胞浸潤，黏膜水腫，分泌物增多。
二、臨床表現
1.癥狀: 以咳嗽、咯痰 為主要癥狀，或伴有喘息，每年發病累計3個月，并連續2年或以上。
2.體征: 慢性支氣管炎早期常無明顯體征，有時在肺底部可聞及濕性和干性啰音，喘息型支氣管炎可聽到哮鳴音，發作時有廣泛的濕啰音和哮鳴音。長期反復發作，可見肺氣腫 的體征。
3.分型 可分為單純型和喘息型。
(1)單純型 主要表現為咳嗽、咯痰。
(2)喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。
4.分期 可分為急性發作期、慢性遷延期、臨床緩解期 。
三、西醫治療
1.急性發作期
(1)控制感染 抗生素使用原則為及時、有效 。常用抗生素可選用β-內酰胺類、大環內酯類、喹諾酮類等。
(2)祛痰鎮咳 鹽酸氨溴索(沐舒坦)。
(3)解痙平喘 適用于喘息型患者急性發作，或合并肺氣腫者，常用藥物有氨茶堿。
2.緩解期 主要是加強體質的鍛煉，提高自身抗病能力，也可使用免疫調節劑，如卡介苗。
中 醫：
一、中醫病因病機
中醫病因病機主要包括外邪侵襲、肺臟虛弱、脾虛生痰、腎氣虛衰 。
其病位在肺 ，涉及脾、腎 。
二、中醫辨證論治
(一)實證
多見于急性發作期。
1.風寒犯肺證
證候：咳喘氣急，胸部脹悶，痰白量多，伴有惡寒或發熱，無汗，口不渴 ，舌苔薄白而滑，脈浮緊。
治法：宣肺散寒，化痰止咳。
方藥：三拗湯加減。
2.風熱犯肺證
證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，痰黃黏稠難出 ，胸痛煩悶，兼有鼻流黃涕，身熱汗出，口渴，便秘，尿黃 ，舌苔薄白或黃，脈浮或滑數。
治法：清熱解表，止咳平喘。
方藥：麻杏石甘湯加減。
3.痰濁阻肺證
證候：咳嗽，咳聲重濁，痰多色白而黏，胸滿窒悶，納呆，口黏不渴 ，甚或嘔惡，舌苔厚膩色白，脈滑。
治法：燥濕化痰，降氣止咳。
方藥：二陳湯合三子養親湯加減。
4.痰熱郁肺證
證候：咳嗽，氣息喘促， 胸中煩悶脹痛，痰多色黃黏稠，咯吐不爽，或痰中帶血，渴喜冷飲，面紅咽干，尿赤，便秘，苔黃膩，脈滑數 。
治法：清熱化痰，宣肺止咳。
方藥：桑白皮湯加減。
5.寒飲伏肺證
證候：咳嗽，喘逆不得臥，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空氣刺激加重 ，甚至面浮肢腫，常兼惡寒肢冷，微熱 ，小便不利，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。
治法：溫肺化飲，散寒止咳。
方藥：小青龍湯加減。
(二)虛證
多見于緩解期及慢性遷延期。
1.肺氣虛證
證候：咳嗽氣短 ，痰涎清稀，反復易感，倦怠懶言，聲低氣怯 ，面色#FormatImgID_0#白，自汗畏風 ，舌淡苔白，脈細弱。治法：補肺益氣，化痰止咳。
方藥：補肺湯加減。
2.肺脾氣虛證
證候：咳嗽氣短，倦怠乏力，咳痰量多易出 ，面色#FormatImgID_1#白，食后腹脹，便溏或食后即便 ，舌苔薄白或薄白膩，舌質胖，邊有齒痕，脈細弱。治法：補肺健脾，止咳化痰。
方藥：玉屏風散合六君子湯加減。
3.肺腎陰虛證
證候：咳喘氣促，動則尤甚，痰黏量少難咯 ，伴口咽發干，潮熱盜汗，面赤心煩，手足心熱，腰酸耳鳴 ，舌紅苔薄黃，脈細數。
治法：滋陰補腎，潤肺止咳。
方藥：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減。
細目二：支氣管哮喘
西醫：
一、病因及發病機制
(1)病因 與多基因遺傳 有關，同時受環境因素 的影響。
環境因素主要包括某些激發因素 ：①吸入物;②感染;③食物;④藥物(阿司匹林);⑤其他因素，如劇烈運動、氣候驟然變化、妊娠、月經、精神因素，接觸工業染料、農藥等也可誘發哮喘。
(2)發病機制 ①免疫學機制;②氣道炎癥;③氣道高反應性 ;④神經機制。
二、臨床表現
1.癥狀 發病時表現為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 ，或發作性胸悶和咳嗽 ，嚴重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺、汗出。哮喘嚴重發作，持續24小時以上，經治療不緩解者，稱為“哮喘持續狀態”。
2.體征 哮喘發作時胸部呈過度充氣狀態，雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長 。輕度哮喘或哮喘發作嚴重時。肺部可無哮鳴音。哮喘發作嚴重時 出現心率增快、奇脈 、胸腹部反常運動和發紺。合并呼吸道感染時，肺部可聽到濕啰音。非發作期可無陽性體征。
3.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性。①支氣管激發試驗或運動試驗陽性;②支氣管擴張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200m1];③最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率≥20%。
三、西醫治療
1.支氣管舒張劑
(1)β 2 受體激動劑 ：β 2 受體激動劑為治療哮喘急性發作的首選藥 。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等。長效可選丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅等，適用于夜間哮喘。
(2)茶堿類 氨茶堿、控釋型茶堿是治療哮喘的有效藥物。
(3)抗膽堿藥物
2.抗炎:糖皮質激素是當前防治哮喘最有效的藥物 ，可分為吸入、口服和靜脈用藥。
中 醫：
一、中醫病因病機
哮喘的發生因宿痰內伏于肺 。
哮病的病位在肺 ，而與心、肝、脾、腎 密切相關。哮病的病理因素以痰 為主，成為發病的潛在“宿根”。
二、中醫辨證論治
(一)發作期
1.寒哮證
證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲 ，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯帶青 ，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發熱、頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
治法：溫肺散寒。化痰平喘。
方藥：射干麻黃湯加減。
2.熱哮證
證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴 ，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，面赤口苦，咳痰色黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦滑 。
治法：清熱宣肺，化痰定喘。
方藥：定喘湯加減。
(二)緩解期
1.肺虛證
證候：喘促氣短，語聲低微，面色 #FormatImgID_2#白，自汗畏風，咯痰清稀色白，多因氣候變化而誘發，發前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細弱或虛大。治法：補肺固衛。
方藥：玉屏風散加味。
2.脾虛證
證候：倦怠無力，食少便溏，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽 ，胸脘滿悶，惡心納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當而誘發 ，舌質淡，苔白滑或膩，脈細弱。
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯加味。
3.腎虛證
證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚 ，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，腦轉耳鳴，勞累后哮喘易發 ，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質胖嫩，脈沉細，或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細數。
治法：補腎納氣。
方藥：腎氣丸或七味都氣丸加減。
細目三：肺炎球菌肺炎
一、肺炎的分類
1.病因及發病機制 分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原體肺炎、非感染性肺炎等。
(1)細菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎;②葡萄球菌肺炎;③克雷白桿菌肺炎④軍團菌肺炎。
(2)病毒性肺炎：
(3)非感染性肺炎： ①放射性肺炎;②吸入性肺炎。
2.病理
肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期。
二、臨床表現
肺炎球菌肺炎
起病急，寒戰，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰 ;呼吸困難→休克性肺炎或中毒性肺炎;肺實變時有叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音;并發癥少見。
三、西醫治療
肺炎球菌肺炎――首選青霉素G;
中 醫：
本病與中醫學的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”等病證范疇。
一、中醫病因病機
1.風熱犯肺 2.痰熱壅肺 3.熱閉心神 4.陰竭陽脫
總之，肺熱病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關系密切 。
二、中醫辨證論治
1.邪犯肺衛證
證候：發病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃 ，發熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數 。
治法：疏風清熱，宣肺止咳。
方藥：三拗湯或桑菊飲加減。
2.痰熱壅肺證
證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促 ，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數或滑數 。
治法：清熱化痰。寬胸止咳。
方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。
3.熱閉心神證
證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語，高熱不退 ，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細滑數。
治法：清熱解毒，化痰開竅。
方藥：清營湯加減。
4.陰竭陽脫證
證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫 ，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脈微欲絕。
治法：益氣養陰，回陽固脫。
方藥：生脈散合四逆湯加減。
5.正虛邪戀證
證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗 ，心胸煩悶，口渴欲飲，或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細數。
治法：益氣養陰，潤肺化痰。
方藥：竹葉石膏湯。
細目四：肺結核
一、西醫病因病理
1.病因及發病機制
(1)病原學 ：肺結核是由結核分支桿菌 引起。
(2)感染途徑 ：肺結核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結核患者 是主要傳染源。
2.病理： 結核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死 。
二、診斷標準
(1)全身結核中毒癥狀及呼吸道癥狀：
1發熱(長期午后低熱或不規則高熱)、盜汗、體重減輕;
2納差、乏力;
3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。
(2)體征 多無陽性體征，如肺上部尤其肩胛間區 出現叩診音濁、濕啰音等應疑診肺結核。
(3)結核菌素試驗：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應，提示有活動性結核;成人陽性只說明有結核感染史，但若高稀釋度(1IU)呈強陽性，常提示體內有活動性結核病灶 。
(4)血沉 增快有助于結核活動性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活動性肺結核。
(5)X線檢查： 對肺結核診斷有很高價值 。肺結核早期發現、分型和分期，確定病變性質、范圍、部位、轉歸以及治療方案等都必須依據X線檢查。
(6)痰結核菌檢查： 是診斷肺結核的主要依據 ，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。
(7)纖維支氣管鏡及活組織病理檢查 ： 有助于不典型或疑難病例的診斷。
三、肺結核分類
1999年我國制定了結核病新的分類法，分為原發型肺結核、血行播散型肺結核、繼發型肺結核(包括浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結核)、結核性胸膜炎、其他肺外結核、菌陰肺結核。
四、西醫治療
抗結核化學藥物治療(簡稱化療) 化療應該堅持早期、聯合、適量、規律和全程使用敏感藥物 的原則。我國應用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對氨基水楊酸。
具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環境中的結核菌：吡嗪酰胺;
最常用的抗結核藥――異煙肼;
主要不良反應為第VIII對顱N損害的氨基糖苷類：鏈霉素。
五、預防
接種卡介苗 是預防肺結核病最有效的辦法。
中 醫：
一、中醫辨證論治
1.肺陰虧損證
證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點，色鮮紅 ，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱 ，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗 ，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細數。
治法：滋陰潤肺。
方藥：月華丸加減。
2.陰虛火旺證
證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時時咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多 ，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月經不調 ，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細數。
治法：滋陰降火。
方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。
3.氣陰耗傷證
證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風怕冷，自汗與盜汗并見 ，納少神疲，便溏，面色白，舌質光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。
治法：益氣養陰。
方藥：保真湯加減。
4.陰陽兩虛證
證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗 ，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉 ，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉 ，舌質光淡隱紫少津，脈微細而數，或虛大無力。
治法：滋陰補陽。
方藥：補天大造丸加減。
細目五：原發性支氣管肺癌
一、西醫病因病理
1.病因：①吸煙;②空氣污染;③職業危害;④電離輻射;⑤遺傳因素等。
2.病理
(1)解剖學分類 ①中央型肺癌;②周圍型肺癌。
(2)組織學分類
1)小細胞肺癌 ：又稱小細胞未分化癌，惡性程度最高 ，約占肺癌的10%～15%。
2)非小細胞肺癌：主要有以下幾種：
鱗癌 ：又稱鱗狀上皮細胞癌，包括梭形細胞癌，是肺癌中最常見的類型 .
二、實驗室及其他檢查
1.胸部X線檢查是發現肺癌的最基本方法 。
2.病理學檢查對肺癌的診斷具有決定性意義 。
四、診斷
40歲以上男性長期或重度吸煙者應提高警惕。
早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血;
中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征;
晚期，惡病質;
五、西醫治療
非小細胞癌早期患者以手術治療為主，可切除的晚期(ⅢA)患者可采取新輔助化療+手術治療+放療，不可切除的局部晚期(ⅢB)患者可采取化療與放療聯合治療，遠處轉移的晚期患者以姑息治療為主。小細胞肺癌以化療為主，輔以手術和(或)放療。
中 醫：
一、中醫病因病機
全身為虛、局部為實的疾病，虛以陰虛、氣陰兩虛 多見，實則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚 之病理變化。
二、中醫辨證論治
1.氣滯血瘀證
證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結，舌質暗紫或有瘀、斑，脈弦或澀 。
治法：活血散瘀，行氣化滯。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.痰濕毒蘊證
證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛， 納差便溏，身熱尿黃，舌質暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑數。
治法：祛濕化痰，清熱解毒。
方藥：導痰湯加減。
3.陰虛毒熱證
證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止， 心煩，少寐，手足心熱，或低熱盜汗 ，或邪熱熾盛，羈留不退 ，口渴，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈細數或數大。
治法：養陰清熱，解毒散結。
方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。
4.氣陰兩虛證
證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血， 神疲乏力，時有心悸，汗出氣短 ，口干，發熱或午后潮熱，手足心熱 ，納呆脘脹，便干或稀，舌質紅苔薄，或舌質胖嫩有齒痕，脈細數無力。
治法：益氣養陰，化痰散結。
方藥：沙參麥冬湯加減。
細目六：慢性肺源性心臟病
一、西醫病因
最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫 。
二、臨床表現
1.主要癥狀及體征
(1)代償期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動即感心悸、氣短、乏力和勞動耐受力下降，并有不同程度紫紺等缺氧癥狀。
(2)失代償期 主要表現為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。
2.主要并發癥 主要并發癥有肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調及電解質紊亂、休克、彌漫性血管內凝血(DIC)等。
三、西醫治療
(一)急性期
1.控制呼吸道感染 ：是本病治療的關鍵所在;
①院外感染：一般以革蘭陽性菌 為主，可首選 大環內酯類、二代以上頭孢菌素類和三代以上喹諾酮類，可口服或靜脈滴注。
②院內感染：一般為革蘭陰性桿菌 為主，首選 三代頭孢菌素類。如合并真菌感染，則給予抗真菌藥。
2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭 持續低濃度(24%～35%)給氧。
3.控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強心藥物。
(1)利尿劑
(2)強心劑
(3)血管擴張劑
4.控制心律失常
5.應用腎上腺皮質激素 短期大劑量應用腎上腺皮質激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。
6.營養支持療法
7.并發癥的處理
(二)緩解期
積極治療肺部原發病，防治引起急性發作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機體免疫力。
中 醫：
一、中醫病因病機
本病病位在肺、脾、腎、心 ，屬本虛標實之證。
二、中醫辨證論治
(一)急性期
1.痰濁壅肺證
證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力 ，舌質偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。
治法：健脾益肺，化痰降氣。
方藥：蘇子降氣湯加減。
2.痰熱郁肺證
證候：喘息氣粗 ，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯 ，或身熱 ，微惡寒，有汗不多，溲黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩 ，邊尖紅，脈數或滑數 。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方藥：越婢加半夏湯加減。
3.痰蒙神竅證
證候：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體#FormatImgID_3#動，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質暗紅或淡紫，脈細滑數。治法：滌痰開竅，息風止痙。
方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。
4.陽虛水泛證
證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫 ，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷 ，面唇青紫，舌胖質暗，苔白滑，脈沉細。
治法：溫腎健脾，化飲利水。
方藥：真武湯合五苓散加減。
(二)緩解期
1.肺腎氣虛證
證候：呼吸淺短難續，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細微無力，或有結代。
治法：補肺納腎，降氣平喘。
方藥：補肺湯加減。
2.氣虛血瘀證
證候：喘咳無力，氣短難續，痰吐不爽 ，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫紺，神疲乏力，舌淡暗，脈細澀無力。
治法：益氣活血，止咳化痰。
方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。
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