應用皮瓣修復手部創面術后觀察體會
作者：高天勤程春雷王紅麗高桃焦巖
【關鍵詞】皮瓣；,修復；,手軟組織缺損
近十年來，國內外學者通過動物實驗和皮瓣血管的解剖學研究，采用顯微外科進行吻合血管的游離皮瓣移植。由于該技術能一期修復創面，住院時間短，恢復快，病人愿意接受，所以在臨床上發展迅速。我院于2004年2月至2005年1月，應用吻合血管的皮瓣及島狀皮瓣修復手部創面68例，均取得比較滿意的臨床療效，報告如下。
1資料與方法
11臨床資料本組68例，男46例，女22例，年齡11~53歲。受傷部位：虎口區9例，手背側12例，手掌尺側23例，手掌橈側22例。損傷原因：機械損傷41例，爆炸傷13例，電擊傷14例。急診手術52例，擇期手術16例。皮瓣切取面積最大32cm×18cm，最小面積為6cm×5cm。共用軀干部及大腿較隱蔽部位皮瓣21例，前臂橈動脈皮瓣17例，前臂尺動脈皮瓣12例，尺動脈上皮支皮瓣9例，前臂骨間背側動脈4例，其它部位皮瓣5例。
12手術方法本組68例，其中41例采用了經典的皮瓣設計和手術方法［1］。其它病例在經典的皮瓣設計和手術方法基礎上作了改良，即設計皮瓣時在靠蒂部處增加一三角形皮瓣，形成皮蒂橋，以加大皮瓣蒂轉折部的皮膚容量，保證蒂部無張力。再從軸點至創面緣作一切口，將皮膚向兩側適當游離，形成明道，供三角形皮瓣轉位覆蓋皮蒂頂部。這樣才能避免發生危及血供的并發癥。
13術后皮瓣的觀察手術后嚴密觀察移植皮瓣血液循環情況，以防止動靜脈危象的發生，能有效提高皮瓣成活率。
131毛細血管充盈實驗方法：用一支試管口輕輕按壓皮瓣“觀察窗”，并迅速離開，若看見有一蒼白圈，且在1~2s內迅速恢復，說明毛細血管反應好，否則是動脈供血不足的表現。
132動靜脈危象的觀察及處理對策：動靜脈危象的發生是導致皮瓣失活的重要原因。觀察皮瓣血液循環情況的主要指標為皮瓣的顏色、溫度、毛細血管充盈試驗及彈性。術后24~72h易發生血管危象。在此期間每小時用皮溫儀測量皮瓣溫度一次，同時觀察毛細血管充盈、皮瓣顏色及彈性等情況并記錄。3d后改為每2~4h測量一次。靜脈危象的臨床表現為皮瓣溫度低，毛細血管充盈加快，顏色由紅潤變為暗紅色、暗紫色或紫灰色，腫脹明顯，張力高；甚至皮膚遠端出現淺表性透明水泡，說明靜脈回流障礙，可采取松解包扎敷料，抬高患肢，進行向心方向輕輕按摩，同時注射罌***堿等藥物防止血管痙攣。
2結果
本組68例，所有皮瓣全部存活，其中4例發生靜脈危象，經過及時處理后，亦全部成活，成功率100%。功能正常或者最大限度的保留了肢體功能，患者滿意。 3討論
1972年日本Hari將一側頭部皮瓣通過吻合血管游離移植至對側；1973年Danel和楊東岳用吻合血管髂腹股溝皮瓣移植修復創面獲得成功，為應用吻合血管皮瓣修復手部創面打下了基礎。此后，在臨床上被廣泛發展應用。戰、創傷或燒傷至手部或手部合并前臂嚴重損傷或毀傷較常見，多在急診時進行皮瓣修復，有的須在晚期修復。皮瓣的選擇對手術的成功和術后功能恢復等具有十分重要的作用。不同部位皮瓣的選擇具有不同特點，在本組病例中，21例病例采用了軀干部及隱蔽部位皮瓣［2］，其具有下列獨特優點：①供區皮瓣血管束來自周圍大血管始部，血管正常且粗大，成功率高；②皮瓣血管走行于肌間隙，術前未經損傷或反復穿刺，血管質量高，不易發生痙攣或栓塞；③皮瓣面積大，能滿足覆蓋手部或合并前臂的創面，避免使用復合皮瓣的復雜手術及吻合血管的危險；④血管蒂長，利于血管的搭配和吻合；⑤供區隱蔽，不犧牲主要血管和神經，對肢體運動及感覺無影響，病人愿意接受。而采用前臂帶蒂旋轉皮瓣修復手部創面，皮瓣取自同側前臂，符合寧近勿遠、以次要部位修復主要部位的原則。我們根據手術需要選取了不同部位的皮瓣，均取得了滿意效果。高度熟練與準確吻合血管，尋找精確檢測血管痙攣與栓塞的有效、敏感快速防治方法與手段保證血管吻合口通暢，是提高血管吻合皮瓣成功率的重要方面。通過高技術，將上述徒手血管吻合方法簡化為血管粘合、器械或機械手吻合、熱或激光助縫等方法完成血管的吻合，從而改進或提高血管吻合方法［3］。聯合皮瓣或篩選出最佳聯合皮瓣，通過吻合一組血管，既能完成手部大面積皮膚缺損的修復。目前，組織工程的研究活躍且進展迅速，通過該方法經濟、快捷地培養和制造出優良皮膚，應用于手部創傷的修復，不再吻合血管皮瓣移植修復，免除“拆東墻補西墻”的痛苦，相信這一天不久就要到來。
參考文獻
1.范啟申，王成琪.現代骨科顯微手術學［M］.北京：人民軍醫出版社，1995.22
2.曾博龍，余斌，楊紹安，等.雙側胸臍皮瓣修復手及前臂巨大創面10例［J］.中華顯微外科雜志，2000，234：309
3.范啟申.皮瓣移植在手術外科應用的現狀與展望［J］.實用手外科雜志,2005，19：3
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