游離皮瓣移植術后血管危象的治療體會
【摘要】目的探討游離皮瓣移植術后血管危象的監測、處理。方法回顧性分析51例游離皮瓣移植術中發生的8例血管危象，以及采取的術后監測方法、危象皮瓣的搶救措施。結果8例發生血管危象的皮瓣中6例經搶救成活，2例失敗。結論嚴密監測，及時發現皮瓣血管危象，根據引起血循環障礙的原因，采取針對性措施，可以有效防止皮瓣壞死。
【關鍵詞】游離皮瓣組織移植血管危象
隨著顯微技術的不斷提高，吻合血管的游離皮瓣移植術在修復與創傷重建領域應用日益廣泛。但是各種原因導致的皮瓣血運障礙，即血管危象是術后常見的并發癥。及時發現皮瓣血管危象，防止皮瓣壞死至關重要。本文結合臨床遇到的游離皮瓣血管危象8例，總結血管危象監測和處理的經驗與教訓。
1臨床資料
1.1一般資料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游離皮瓣51例，其中8例發生血管危象，修復部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的組織瓣中背闊肌皮瓣3例，骨前外側皮瓣2例，肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。
1.2血管危象的臨床表現：動脈危象：術后1～3h內多見，主要表現為皮瓣蒼白，皺紋加深，皮溫下降，毛細血管充盈時間延長或消失，針刺皮瓣遠端滲血減少或不出血。靜脈危象：術后10～24h內多見，主要表現為皮瓣發紫，腫脹，邊沿滲血較多，毛細血管充盈時間縮短，繼而皮瓣青紫、發黑，逐漸加重，表面起水泡等。
1.3血管危象的處理辦法：8例發生血管危象的患者中動脈供血不良3例,其中2例及時行手術探查修復后皮瓣成活，1例皮瓣移植后遠端壞死,切除壞死的皮瓣,采用游離植皮覆蓋創面。手術后靜脈回流障礙5例，1例經保溫、靜脈滴注毒花堿30mg、止痛處理后血供改善。1例為移植皮瓣下血腫形成壓迫皮瓣致使皮瓣靜脈回流受阻，馬上于床邊拆除縫線，清除血腫，鉗夾結扎活動性出血點，徹底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢復正常。2例經再次手術探查血管等處理后成活。1例進展緩慢，2天后出現顏色和質地的改變，因經驗不足，未能及時探查，最終無法挽救，皮瓣壞死。
2討論
2.1游離皮瓣血管危象發生機理
皮瓣在移植后如果發生長期缺血，將會激發一系列病理生理反應，導致氧自由基釋放，引起微血管內皮細胞損傷。受傷的內皮細胞釋放多種細胞因子，產生急性炎癥反應并誘發血小板凝集。細胞因子活化的中性粒細胞在微循環內聚集，使炎癥反應加重，毛細血管床堵塞，持續缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失靈，內皮細胞腫脹，血管腔閉塞。最后，由于內皮細胞的纖溶活性喪失，加上血液瘀積，凝血鏈反應被激活，皮瓣微循環完全栓塞，最終壞死。2.2游離皮瓣血管危象發生原因
血管危象以靜脈危象居多。靜脈管壁彈性差，容易受到損傷，吻合難度相對較高，受壓后容易形成血栓，是靜脈危象遠多于動脈危象的根本原因。危象常見病因分別為：血管床不佳，血管蒂過長發生迂曲，受區血管質量不佳，吻合質量不過關導致血管內膜損傷，皮瓣設計不合理，動脈壓迫靜脈或神經壓迫血管，因情緒緊張造成血管頑固性痙攣，血管粥樣硬化等。
2.3游離皮瓣血管危象的處理原則
術后及時的觀察和處理是防止血管危象造成嚴重后果的關鍵。危象皮瓣能否搶救成功很大程度上取決于對微循環障礙的早期發現和對受損血管的及時探查。有學者通過長認為術后72小時內是皮瓣最易發生血管危象的時期，而在血管危象發生后4～6小時內再次手術，挽回的希望最大。術后24小時內定期觀察（半小時1次）皮瓣顏色、溫度、緊張度、毛細血管充盈反應、針刺出血等指標是判斷皮瓣是否存在血運障礙的有效手段。一旦確定皮瓣發生血管危象，應立即探查、搶救。盲目等待觀望將增加手術難度，甚至可能失去搶救成功的機會。
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