復印病歷委托書

復印病歷委托書范文（精選8篇）

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在當下社會，很多時候處理事務都會使用到委托書，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？以下是小編精心整理的復印病歷委托書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　復印病歷委托書 1

　　委托人（患者本人）：____________

　　有效證件號碼：____________

　　受托人：____________

　　有效證件號碼：____________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的`代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 2

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 3

_________醫院：

　　本人_________（身份證號碼__________________）于____________年______月______日—____________年______月______日在你院住院，現因__________________需復印病歷及辦理相關事宜，本人因__________________無法到你院直接辦理，特授權委托我的_________（姓名_________身份證號碼__________________）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。

　　特此授權委托。

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 4

榕江縣中醫院：

　　患者，于_____年______月______日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“√”）：

　　□

　　1、門(急)診病歷□

　　2、入院記錄□

　　3、體溫單□

　　4、醫囑單□

　　5、化驗單(檢驗報告)□

　　6、醫學影像檢查資料□

　　7、特殊檢查(治療)同意書□

　　8、手術同意書□

　　9、手術及麻醉記錄

　　□

　　10、病理報告□

　　11、護理記錄□

　　12、出院記錄

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 5

尊敬的醫療機構：

　　我是____________，現因需要辦理一些相關手續，需要復印我的病情相關的健康檔案或病歷資料。由于時間緊迫或其他原因，我無法親自前往醫院進行病歷復印或者查詢，因此特此委托貴醫院的工作人員，幫助我復印相關資料，以保證我的合法權益。

　　為此，我特意起草此委托書，內容如下：

　　1、我對本次委托行為負有全部法律責任。

　　2、我授權貴醫院工作人員復印或者提供與我的'病情相關的健康檔案或病歷資料。

　　3、我鄭重聲明，復印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續之用，不得用于其他任何非法用途。

　　4、我們承諾，不會泄露任何有關患者的隱私信息，并會嚴格遵守相關法律法規，保護患者的合法權益。

　　5、本委托書有效期為三個月。

　　特此委托！

　　委托人姓名（簽名）：____________

　　證件號碼：____________

　　聯系電話：____________

　　接收人姓名（醫療機構工作人員簽名）：____________

　　聯系電話：____________

　　日期：____________

　　復印病歷委托書 6

　　委托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：______________

　　受托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：______________

　　病歷信息：____________

　　我____________（委托人姓名）同意授權____________（受托人姓名）代為復印以下病歷資料：

　　1. 病歷編號：______________________

　　2. 住院時間：________至__________

　　3. 門診時間：________至__________

　　4. 就醫單位：______________________

　　5. 其他：_________________________

　　附加條款

　　1. 受托人應該在復印前核對病歷的完整性和準確性。

　　2. 受托人必須嚴格保守委托人的病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。

　　3. 本委托書的'有效期為____________。

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　復印病歷委托書 7

____________中心醫院：

　　因________________________需要，現全權委托____________前來貴院復印我住院期間的病歷資料，住院號：___________________，請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：____________

　　委托人身份證號：____________

　　____________年______月______日

　　代理人簽名：____________

　　代理人身份證號：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 8

　　委托人：____________性別：______身份證號：____________________

　　被委托人：____________性別：______身份證號：____________________

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的'相關手續，特委托________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：_________________

　　____________年______月______日

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