復印病歷委托書

時間：2024-10-29 08:58:34 煒玲委托書我要投稿

復印病歷委托書范文（通用10篇）

　　如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協議。在我們遇到，越來越多的事務需要用到委托書，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的復印病歷委托書范文，歡迎大家分享。

復印病歷委托書范文（通用10篇）

　　復印病歷委托書 1

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 2

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的`后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 3

　　委托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：______________

　　受托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：______________

　　病歷信息

　　我（委托人姓名）同意授權（受托人姓名）代為復印以下病歷資料：

　　1. 病歷編號：______________________

　　2. 住院時間：________至__________

　　3. 門診時間：________至__________

　　4. 就醫單位：______________________

　　5. 其他：_________________________

　　附加條款

　　1. 受托人應該在復印前核對病歷的完整性和準確性。

　　2. 受托人必須嚴格保守委托人的'病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。

　　3. 本委托書的有效期為（一個月/三個月/半年/一年）。

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　復印病歷委托書 4

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機號碼：____委托人號碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務（如適用）：____被委托人聯系地址：____

　　委托事項

　　委托人特此委托被委托人進行病歷的復印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫院：____診斷結果：____所看科室：____就診醫生：____委托人與病人的關系：____

　　2.復印要求：____復印件數：____復印用途：____具體復印要求：____

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　復印病歷委托書 5

　　委托人：_______ 性別:____ 身份證號:_______________________

　　被委托人：_______ 性別：____ 身份證號:_______________________

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托_______作為我的.合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　_______年______月______日

　　復印病歷委托書 6

尊敬的醫療機構：

　　我是本人（或者是患者法定代理人），現因需要辦理一些相關手續，需要復印（或者提供）與我的（或者患者）病情相關的.健康檔案或病歷資料。由于時間緊迫或其他原因，我無法親自前往醫院進行病歷復印或者查詢，因此特此委托貴醫院的工作人員，幫助我復印（或者提供）相關資料，以保證我的（或者患者）合法權益。

　　為此，我特意起草此委托書，內容如下：

　　1、我是本人（或者是患者法定代理人），對本次委托行為負有全部法律責任。

　　2、我授權貴醫院工作人員復印或者提供與我的（或者患者）病情相關的健康檔案或病歷資料。

　　3、我鄭重聲明，復印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續之用，不得用于其他任何非法用途。

　　4、我們承諾，不會泄露任何有關患者的隱私信息，并會嚴格遵守相關法律法規，保護患者的合法權益。

　　5、本委托書有效期為三個月。

　　特此委托！

　　委托人姓名（簽名）：

　　證件號碼：

　　聯系電話：

　　接收人姓名（醫療機構工作人員簽名）：

　　聯系電話：

　　日期：

　　復印病歷委托書 7

__醫院：

　　本人_________（身份證號碼__________________）于____________年

　　______月______日—____________年______月______日在你院住院，現因

　　__________________需復印病歷及辦理相關事宜，本人因

　　__________________無法到你院直接辦理，特授權委托我的_________（姓名_________身份證號碼__________________）全權負責辦

　　理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。

　　特此授權委托。

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 8

_____中心醫院：

　　因需要，現全權委托前來貴院復印住院期間的病歷資料，住院號：請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　_______年______月______日

　　科室負責人或管床醫生意見：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　_______年______月______日

　　復印病歷委托書 9

________縣中醫院：

　　患者，于_____年______月______日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“√”）：

　　□

　　1、門(急)診病歷□

　　2、入院記錄□

　　3、體溫單□

　　4、醫囑單□

　　5、化驗單(檢驗報告)□

　　6、醫學影像檢查資料□

　　7、特殊檢查(治療)同意書□

　　8、手術同意書□

　　9、手術及麻醉記錄

　　□

　　10、病理報告□

　　11、護理記錄□

　　12、出院記錄

　　申請人簽名：

　　申請人身份證號：

　　_____年______月______日

　　科主任及管床醫師意見（住院期間由管位醫師簽署）

　　醫務科：

　　所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續。

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書 10

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（_______年______月______日至_______年______月______日）在北京仁和醫院醫院科住院治療的病歷。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至_______年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：受委托人簽名：

　　_______年______月______日_______年______月______日

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