手術委托書

時間：2023-11-15 13:03:39 委托書我要投稿

手術委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。隨著社會一步步向前發展，我們在許多事務中都可能會用到委托書，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的手術委托書，希望對大家有所幫助。

手術委托書

手術委托書1

　　孕婦姓名：

　　年齡：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　一、病情診斷及擬實施的醫療方案

　　1、診斷

　　2、擬實施的醫療方案名稱：

　　（1）自然分娩

　　（2）會陰切開助產

　　（3）產鉗助產

　　（4）臀位助產

　　（5）其他：

　　3、麻醉方式：會陰阻滯麻醉

　　4、擬實施醫療方案及其風險和注意事項：

　　分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。

　　分娩過程中可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：

　　（1）醫療意外

　　①待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；

　　②根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；

　　③各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；

　　④產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；

　　⑤分娩是一個復雜的、相對時間較長的'變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；

　　⑥其他情況：

　　（2）陰道分娩并發癥

　　①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；

　　②新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；

　　③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；

　　④產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；

　　⑤臀位助產發生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；

　　⑥其他情況：

　　二、醫師聲明

　　1、根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采取應對措施。

　　2、我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項：

　　（1）實施該措施的原因、風險、目的；

　　（2）并發癥及可能處理方式；

　　（3）不實施該措施可能發生的后果及其他可替代的診療方式；

　　（4）如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者

　　3、我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，并給予答復（如無請填寫“無”）：

手術委托書2

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　住院號：

　　住址：

　　電話：

　　身份證號：

　　受委托人：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　工作單位：

　　與患者關系：

　　住址：

　　電話：

　　身份證號：

　　本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手印）___年___月___日受委托人簽名：（手印）___年___月___日

　　醫患溝通知情同意書

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　尊敬的病員及家屬：

　　你們好！

　　為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的`相關事項進行正式的溝通。診斷：

　　病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：

　　特殊治療：化療；介入；輸血；

　　主要檢查：其他

　　對以上醫患溝通內容表示理解配合。

　　患者簽名：

　　受委托人簽名：

　　與患者關系：

　　醫師簽名：

　　___年___月___日

手術委托書3

　　姓名：

　　年齡：

　　床位：

　　住院號：

　　產婦及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫生填寫）：

　　本人對手術的一般危險性及并發癥已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為___（產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。

　　1、產婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2、產婦存在（醫生填寫）：

　　的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　3、產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系）為本人在貴院治療期間的'代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：

　　身份證號碼：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：___年___月___日

手術委托書4

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　（一）代為了解本人病情和處理權；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的`保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意；

　　□對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　□為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：（手印）___年___月___日

　　受托人簽名：（手印）___年___月___日

手術委托書5

　　委托人：

　　姓名：

　　楊________性別：

　　男身份證號碼：

　　受托人：

　　姓名：張________

　　性別：男

　　身份證號碼：

　　現將我位于焦作市、路南段111號的房產一套進行處理，特委托張、為我的房產處理全權代理人，現授權代理人張文濤代理我處理以下事項，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。

　　一、代理人張、全權辦理出租、出售上述房產有關手續，代為簽署上述房產租賃合同、并收取租金，代理人有權確定租金及期限。

　　二、代理人張、負責管理上述房產，代為繳納此處房產有關水、電、物業管理等的一切費用。

　　三、代理人張、全權負責為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關文件，收取借款款項。

　　四、代理人張、負責到國土部門辦理上述房產的抵押登記手續。

　　五、全權辦理提前還清上述房產貸款手續，代辦抵押登記注銷手續、領取房地產證等產權證明，有權遞件、取件，在有關文件上簽字。

　　六、代理人張、全權辦理上述房產的有關轉讓手續，代為簽署房產轉讓合同并收取售房款，在有關文件上簽字。

　　七、代理人張、辦理上述房產的'房款資金監管協議及收取資金監管協議中的房款，簽署相關文件。

　　八、代理人張、負責到國土部門查詢上述房產產權資料、辦理過戶登記等手續。

　　九、全權辦理所轉讓上述房產的水、電、物業管理、煤氣、有線電視、電話、網絡費以及其它相關過戶、銷戶手續。委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關合法文件及辦理的相關手續，我均予承認。

　　委托代理人無轉委托權。

　　委托人（簽字、按指印）：楊________

　　時間：____年___月___日

手術委托書6

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　住院號：

　　住址：

　　電話身份：

　　證號受委托人：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　工作單位：

　　與患者關系：

　　住址：

　　電話身份證號：

　　本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實施的.診療活動

　　能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為

　　我的代理人，授權其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無

　　知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手印）年

　　月日受委托人簽名：

　　（手印）___年___月___日醫患溝通知情同意書科室：

　　床號：

　　住院號：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

手術委托書7

　　姓名：

　　年齡：

　　床位：

　　住院號：

　　產婦及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫生填寫）：

　　2、產婦存在（醫生填寫）：

　　3、產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的.了解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：

　　身份證號碼：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：___年___月___日

手術委托書8

　　住院號：

　　神經外科七病區____床

　　姓名：

　　門診號：

　　簽字委托書

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫院神經外科七病區住院治療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協調處理。

　　簽字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

手術委托書9

　　患者姓名_______

　　性別_____

　　年齡____

　　科別______

　　病案號___________

　　本人于___年___月___日

　　因病入___________醫院。

　　依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：

　　性別年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　患者關系：

　　□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□病情出現變化需要搶救時；

　　□搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的.患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：___年___月___日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：_________

　　身份證號碼：_______________________________

　　簽字時間：___年___月___日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

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