城鎮職工醫療保險新政策解讀

2017年城鎮職工醫療保險新政策解讀

　　一、如何參加城鎮職工醫療保險？

　　用人單位及其職工參加城鎮職工醫療保險，由用人單位到萬盛經開區社會保險局辦理參保手續。

　　二、醫療保險的繳費基數是怎樣規定的？

　　職工繳費基數按本人上年度月平均工資核定；新設立單位的職工和用人單位新增的職工按照本人起薪當月的工資核定。本人上年度月平均工資或起薪當月的工資低于上年度全市社平工資60%的，按照60%核定。超過上年度全市社平工資300%的，按照300%核定。

　　三、醫療保險費是怎樣構成的？

　　由基本醫療保險費和大額互助醫療保險費構成。

　　四、醫療保險的繳費費率是多少？

　　（一）基本醫療保險費

　　用人單位按繳費基數的8%（從5月1日起企業為7.5%）繳納。在職職工個人按繳費基數的2%繳納。

　　（二）大額互助醫療保險費

　　1．個人（包括在職職工和退休人員）每月繳費5元。

　　2．在職職工由用人單位按基本醫療保險繳費基數的1.5%繳納。

　　3．退休人員由用人單位按本單位在職職工平均繳費基數的1.5%繳納。

　　五、怎樣才能正常享受醫療保險待遇？

　　（一）用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費后，職工從繳費的次月起享受醫療保險待遇。

　　（二）用人單位及其職工欠繳醫療保險費的，從欠費的次月起停止享受醫療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫療保險費的，按規定支付有關醫療保險待遇；超過3個月以上足額補繳的，參保人員個人賬戶資金按規定補計，從欠費到補繳期間發生的醫療費用，醫療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

　　六、退休時醫療保險待遇要注意哪些？

　　按照《重慶市人力資源和社會保障局關于城鎮職工醫療保險有關問題處理意見的通知》文件精神，單位職工應在其辦理完退休審批手續之月將退休人員退休證、退休審批表和年限認定表（該表電子件可在群共享下載）拿到職工醫保科辦理繳費年限的認定，逾期未辦理的'，將從其辦理完退休審批手續的次月起暫停其醫保待遇。

　　七、隨單位參加了職工醫療保險的參保人員離開了單位后，醫保該怎么接續？

　　隨單位參加了職工醫療保險的參保人員在離開單位后，可到戶籍關系所在地的醫療保險經辦機構辦理醫療保險接續手續，以個人身份參加職工醫療保險。

　　特別提醒：在離開單位，參保中斷3個月內接續參保并補繳斷繳期間醫保費的，可不中斷待遇享受。超過3個月接續參保的，將從再次連續繳費之月的第7月起享受醫保待遇。

　　八、個人賬戶怎樣使用？

　　職工和退休人員參保后，醫療保險經辦機構要為每個參保人員建立個人賬戶，個人賬戶統一使用社會保障卡（簡稱社保卡）進行管理，社保卡由參保人員自己保管。

　　九、個人賬戶資金從哪里來？支付范圍是哪些？

　　1．在職職工：參保職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶，除此之外，單位繳納的基本醫療保險費還要按照以下比例劃入個人賬戶。

　　2．退休人員：按本單位在職職工人均繳費基數的4%劃入。

　　3．國有關破企業退休人員：以上年度本市社平工資的60%的4%為年度標準，按月劃入。

　　個人賬戶主要用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

　　個人賬戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

　　十、職工醫療保險年最高報銷額是多少？

　　符合醫療保險支付的醫療費，每人每年最高可報銷54.7萬元。其中：基本醫療保險統籌基金年最高報銷額為4.7萬元；大額互助醫療保險年最高報銷額為50萬元。

　　十一、住院報銷的起付線是多少？

　　一級社區衛生服務機構160元、二級社區衛生服務機構400元。一級醫院200元、二級醫院440元、三級醫院880元。

　　取得特殊疾病證后的人員在一個自然年度內多次住院只支付一次起付標準，以所住最高等級醫院起付線支付；

　　一年內多次住院的，每增加1次，其住院起付在上述標準基礎上降10%，降低后，三級醫院不得低于620元/次，二級醫院不得低于260元/次，一級醫院不得低于100元/次。

　　十二、住院報銷的比例是多少？

　　基本醫療保險按在職職工一級醫院90%，二級醫院87%，三級醫院85%；退休人員95%的比例報銷。進入大額互助醫療保險后，由大額互助醫療保險按規定報銷，現行報銷比例為100%。

　　十三、特殊病種門診報銷政策是？

　　起付線按年計算，與住院標準一致。惡性腫瘤病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療的費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付，其中重度前列腺增生一個年度內最高支付1000元。

　　十四、職工醫療保險報銷是怎樣計算？

　　實際報銷金額＝（符合醫保目錄金額－起付線金額）×報銷比例

　　符合醫保目錄金額＝醫療費用總金額－自費部分金額－超標部分金額－乙類先自付部分金額

　　參保人承擔費用金額＝醫療費用總金額－實際報銷金額

　　（注：單病種結算，按單病種相關政策報銷）

　　十五、特殊疾病門診如何申報？

　　屬于以下疾病的，每月11日至20日持相關病歷資料到萬盛經開區人民醫院、礦務局總醫院特病鑒定辦公室申報，經鑒定合格后可享受特殊疾病門診待遇：

　　１．惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療；２．腎功能衰竭病人的透析治療；３．腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；肺移植術后的抗排異治療４．血友病；５．系統性紅斑狼瘡；６．高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；７．冠心病；８．風濕性心瓣膜病；９．腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；10．支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；11．肝硬化（失代償期）；12．再生障礙性貧血；13．精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；14．結核病；15、糖尿病１型、２型；16、重度前列腺增生；17、類風濕性關節炎；18、帕金森氏病(PD)；19、肌萎縮側索硬化；20、骨髓增殖性疾病（真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化癥）；21、丙型肝炎；22、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。

　　上述病種中提及的并發癥需要進行鑒定，達到標準才能享受。

　　第1～3種特病病種按90%報銷，其他按80%報銷，且必須是符合醫保報銷達到起付標準后，再按比例報銷；個人身份參保一檔限申報“惡性腫瘤、腎功能衰竭病人的門診透析治療、腎臟移植后的抗排異治療、血友病”特病；惡性腫瘤中的“慢性髓性白血病、胃腸間質瘤”可自愿申請單病種結算；肺臟移植、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染、非小細胞肺癌按單病種結算，均從2017年3月1日起執行。重度前列腺增生門診特病最高支付1000元/人 / 年；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染門診特病最高支付6000元/人 / 年，按單病種進行結算；結核病（活動性肺結核、肺外結核）有效期為12個月，需要繼續治療的，須重新鑒定；丙型肝炎有效期為6個月，需要繼續治療的，須重新鑒定。

　　十六、參保人在醫療機構就醫有哪些注意事項？

　　參保人員在全市定點醫療機構門診就醫、在區內各級定點醫院和市內其他二級及二級以下定點醫院住院，由本人自主選擇。在區外市內三級定點醫院住院，應報經開區醫療保險經辦機構備案；未經備案的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

　　因病情需要轉往市外定點醫療機構就診的，需由市內三級定點醫院出具轉診轉院手續，并報區醫療保險經辦機構審批同意。

　　在市外長期居住的參保人員，可報經區醫療保險經辦機構同意，在居住地選擇當地醫療保險定點醫療機構就醫（即長期異地就醫）。若突發疾病需要在市外醫療機構就醫的，應在入院后5個工作日內向區醫療保險經辦機構報告并辦理相關手續，就醫醫院應為當地醫療保險定點醫療機構（急診、危重病搶救可除外）。未辦理相關手續的，住院起付線提高5%，報銷比例下降5%。

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