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口腔執業醫師口腔組織病理學考點：牙髓病
牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。以下就是應屆畢業生小編為大家整理的口腔執業醫師口腔組織病理學考點：牙髓病，希望對大家有用。
牙髓病
臨床分類：可復性牙髓炎
不可復性牙髓炎
牙髓壞死
牙髓鈣化
牙體吸收
組織病理學分類
●牙髓炎
●牙髓變性與壞死
●牙體吸收
第一節 牙髓炎
牙髓充血：生理性、病理性
急性牙髓炎：急性漿液性、急性化膿性
慢性牙髓炎：慢性閉鎖性、慢性開放性
牙髓變性
●成牙本質細胞空泡性變
●牙髓纖維性變
●牙髓網狀萎縮
●牙髓鈣化
組織與臨床聯系：
●髓腔：硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴散
●根尖孔
●急性感染難以痊愈
病因和發病機制
●細菌因素(主要)
●物理因素
●化學因素
(一)細菌因素
種類：混合細菌感染
專性和兼性厭氧菌(鏈球菌、放線菌等)
齲洞利于其繁殖
感染途徑
●接近髓腔的深齲洞
●牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當的治療
●深的牙周袋經根尖孔或側支根管—— 逆行性牙髓炎
●血源性感染
機制：
革蘭氏陰性菌細胞壁的內毒素及其代謝產物
(1)直接損害牙髓組織
(2)激發炎癥細胞釋放溶酶體
(3)刺激牙髓內細胞釋放炎癥性介質和細胞因子 血管擴張、通透性增強，趨化中性粒細胞到達受損部位，同時進一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷
(二)物理因素
●急慢性創傷
●醫療意外：超過牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應用)、金屬材料的不規范性應用導致電流產生、不適當的激光治療等
(三)化學因素
齲病治療時，使用的刺激性較強的藥物：硝酸銀、磷酸鹽水門汀等
一、牙髓充血(Pulp hyperemia)
(一)概 述
●牙髓充血是指牙髓以血管擴張、充血為主的病理變化
●根據病因可將其分為生理性、病理性
生理性牙髓充血
●見于牙發育期或牙根吸收期
●某些全身因素如月經期、妊娠期及高空飛行作業氣壓下降也可引起暫時性牙髓充血
病理性牙髓充血
●常為牙髓炎的早期表現，深齲是主要原因
●磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等
●根尖周牙周膜充血、水腫也可波及牙髓
●可復性牙髓炎(reversible pulpitis)
(三)臨床表現
牙本質過敏：對冷熱酸甜刺激敏感
疼痛：范圍局限、無放射痛
刺激物去除后疼痛隨即消失
無自發痛
(四)病理
肉眼：紅色
光鏡：牙髓血管擴張充血呈樹狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎癥細胞浸潤
二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)
(一)病因
主要由牙髓充血發展而來
慢性牙髓炎的急性發作
1、細菌作用：深齲等可導致細菌直接侵入牙髓;也可由血循環逆行到牙髓引起炎癥
2、機械作用：牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導致的醫源性損傷及大氣壓改變等
3、溫度損傷：在進行牙體窩洞預備、拋光及牙科材料使用發生化學損傷時產生熱量，導致牙髓急性損傷
4、化學性刺激：牙酸蝕或在牙體病治療時不恰當的使用酸性牙科材料等
(二)臨床特點
●突發劇痛：就診的首發癥狀
●疼痛特點：自發性痛、陣發性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺激可誘發或加重疼痛
●在炎癥被引流后疼痛可緩解
●熱痛冷緩解
●未及時有效的治療，可導致牙髓壞死
疼痛產生原因
環境因素—— 不能擴張，壓力↑→神經
化學因素—— 炎性介質↑
(三)病理
急性漿液性 → 牙髓膿腫 → 急性 → 化膿性
1、急性漿液性
●局限在受刺激部位相應的牙髓
●血管擴張充血，滲透性增加
●中性粒細胞游出，纖維蛋白滲出
2、牙髓膿腫
●滲出增加，壓力增大，局部微循環障礙，局部牙髓組織液化壞死
●炎癥反應加劇，中性粒細胞向炎癥中心聚集，小膿腫形成
3、急性化膿性
早期小膿腫未得到及時治療，擴展至整個牙髓，發生廣泛液化壞死
三、慢性牙髓炎
臨床上最常見的牙髓炎，多由齲病發展而來，部分由急性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎而來
分類
1、慢性閉鎖性牙髓炎
2、慢性開發性牙髓炎：
(1)慢性潰瘍性牙髓炎
(2)慢性增生性牙髓炎
(一)慢性閉鎖性牙髓炎
●為齲損或磨損等發展至接近髓腔但尚未穿髓的情況
●細菌代謝產物經牙本質小管緩慢地刺激牙髓
臨床表現
●常有冷熱刺激痛史，無刺激時疼痛仍持續
●一般無明顯自發痛，常表現為陣發性鈍痛
●咬合痛和叩痛：波及整個牙髓和根尖周牙周膜
病理
●牙髓未暴露
●炎癥表現在齲損對應的牙髓處
●血管擴張充血，組織水腫，炎細胞浸潤
●毛細血管和纖維組織增生---肉芽組織
●抵抗力低時形成膿腫，周圍有肉芽組織包繞
●病程緩慢者，髓腔壁局部可見修復性牙本質
(二)慢性潰瘍性牙髓炎
臨床特點：
●牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露于口腔
●典型：遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞后劇痛，刺激除去后疼痛仍可持續一段時間
●炎癥累及根髓或根尖孔時，可有咬合不適或輕微咬合痛
病理：
(1)有較大穿髓孔
(2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘渣覆蓋
(3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維
(4)在深部有散在慢性炎癥細胞浸潤
(5)有時潰瘍表面有不規則性鈣化物或修復性牙本質形成
(三)慢性增生性牙髓炎
臨床特點：
●多見于兒童和青少年，且多見于乳磨牙或第一恒磨牙
●牙髓血運豐富 → 炎性肉芽組織增生為息肉狀經穿髓孔突出----牙髓息肉
●患牙有大而深的齲洞，內有充滿整個齲洞的紅色肉芽組織
●質地較韌，探診不敏感
●一般無明顯自發痛，進食時易出血或有輕微疼痛;
病理：
根據構成成分不同：
潰瘍型、上皮型
潰瘍型：
肉眼：息肉表面紅或暗紅，探診易出血
光鏡：表面為炎性滲出物和壞死組織;
深層為肉芽組織(炎細胞、新生毛細血管和成纖維細胞的)
上皮型：
肉眼：表面堅實，粉紅色探之不易出血
光鏡：由大量的成纖維細胞和膠原纖維構成含散在炎細胞的肉芽組織組成;表面為復層鱗狀上皮。來源可能為口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來
殘髓炎
因炎癥發生在殘留于根管內的牙髓組織的炎癥，常有咬合不適或咬合痛
牙髓炎：
1、牙髓充血
↓
2、急性牙髓炎：急性漿液性
↓↑ 急性化膿性
3、慢性牙髓炎：慢性閉鎖性 → 牙髓壞死 根尖周炎
慢性潰瘍性 →
慢性增生性
4、殘髓炎
第二節 牙髓變性和壞死
一、牙髓變性
●牙髓組織由于供血不足，導致牙髓呈現的結構和功能的退行性變化
●為緩慢的漸進性過程，一般不引起臨床癥狀
病因
●細菌毒素、充填材料等的緩慢刺激
●創傷或年長者根尖部牙骨質不斷增生使根尖孔明顯縮窄，導致牙髓供血不足、代謝障礙
1、成牙本質細胞空泡變性
●成牙本質細胞內或胞間液體積聚形成水泡
●光鏡：成牙本質細胞體積縮小，受壓成堆，似稻草束;嚴重者細胞減少或消失，僅見空泡。
2、牙髓鈣化
原因：由于營養不良或組織變性，鈣鹽不斷在上面沉積形成的彌散性或顆粒性鈣鹽沉積
分類：彌散性鈣化和髓石
彌散性鈣化：彌散于根髓內
光鏡：鈣鹽顆粒沿細長的玻璃樣變的纖維分布
髓石：
多游離或附著于冠髓內，X線可見阻射影;多無癥狀，少數有與體位有關的自發痛;
光鏡：見大小不等的藍色團塊， 剖面呈同心環狀
3、牙髓網狀萎縮
光鏡：
(1)牙髓中出現大小不等的空泡樣間隙，其中充滿液體;
(2)牙髓細胞、成牙本質細胞、血管神經減少，似纖維網狀;老年人多見
4、牙髓纖維性變
光鏡：牙髓細胞成分和血管等被纖維成分所代替，粗大膠原纖維平行排列，常呈均勻粉染的玻璃樣變;老年人多見。
二、牙髓壞死
病因：常由未經適當治療的牙髓炎發展而來
創傷、正畸治療時破壞根尖血管
嚴重老年性營養不良、牙髓營養不良
臨床特點：
一般無癥狀，多因牙冠變色就診
往往曾有冷熱刺激痛或牙外傷史
完全壞死的牙髓活力測試無反應，部分壞死可出現牙髓炎癥狀
病理：
細胞核固縮、核碎裂和核溶解
壞死的牙髓呈無結構的紅色顆粒狀
牙髓壞疽：伴有腐蝕性細菌感染 黑綠色 惡臭味
第三節 牙體吸收
生理性：乳恒牙交替
病理性：內吸收、外吸收
概述
由牙髓細胞(內吸收)或牙周膜內的細胞(外吸收)作用引起
(一)牙內吸收
從牙髓腔內壁開始向牙表面的吸收
原因：
(1)刺激牙髓形成肉芽組織 → 破壞成牙本質細胞和前期牙本質
(2)肉芽組織釋放炎癥介質 → 激活破骨細胞 → 破壞牙本質 → 牙內吸收
臨床表現：
多見于單個牙，癥狀輕
嚴重的可致患牙穿孔，破損或折斷
X線可見圓形或卵圓形透射區
病理：
牙髓被肉芽組織代替
成牙本質細胞和前期牙本質消失
牙髓腔面見不規則凹陷，凹陷內見多核破骨細胞
還可見修復性牙本質或骨樣牙本質
(二)牙外吸收
從牙體表面開始的吸收過程。
好發于恒牙根部。
原因：根尖膿腫、根尖囊腫、根部腫瘤 → 激活破骨細胞 → 牙外吸收
光鏡：吸收部位出現蠶食狀小凹陷
活動期-----凹陷內見破骨細胞
靜止期-----無破骨細胞
機體抵抗力較強時-------修復性牙骨質
【考點精講】
牙髓是疏松結締組織，它包含有細胞、纖維、神經、血管、淋巴管和其他細胞外基質。成纖維細胞又稱為牙髓細胞，是牙髓中的主要細胞。成牙本質細胞位于牙髓周圍與前期牙本質相連處，位于牙本質小管內。巨噬細胞和未分化的間充質細胞，通常在炎癥時發揮作用。能形成第三期牙本質的細胞被稱為未分化的間充質細胞、多潛能間質細胞，它們是牙髓干細胞，有多向分化的潛能。樹突狀細胞屬抗原呈遞細胞，T淋巴細胞包括有CD4和CD8陽性細胞，是主要的免疫反應細胞。
牙髓的細胞間質包括纖維、基質、血管、淋巴管和神經等。進入牙髓的神經大多數是有髓神經，傳導痛覺，牙髓內血管豐富，可通過根尖孔交通和副根管，成為牙髓炎癥感染通道。
牙髓在牙發育完成后，隨著年齡的增長不斷形成繼發性牙本質，出現退行性改變。牙髓內的神經常反應為痛覺，而不能區分冷、熱、壓力及化學變化，因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器，同時還缺乏定位能力，故牙髓炎患者不能準確指出患牙的部位。牙髓有修復再生的能力，但能力有限。
【進階攻略】
掌握牙髓的組織結構與臨床意義。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.牙髓的增齡性變化中，牙髓血管中的變化中會出現
A.膽固醇沉積
B.血管擴張
C.血管收縮
D.血栓形成
E.血管壞死
2.牙髓內的神經在受到外界刺激后，其反應均表現為
A.無感覺
B.熱感
C.冷感
D.痛感
E.麻木感
3.關于牙髓的修復再生能力，以下哪項說法是正確的
A.牙髓是結締組織，修復再生能力非常強大
B.受到非感染性的較輕的損傷，預后不良
C.新鮮暴露的牙髓，經過治療，可以形成牙本質橋
D.感染發生的炎癥，可以完全恢復
E.牙髓的修復再生能力不受解剖條件所限制
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.【答案及解析】A。隨著年齡的增長，牙髓血管中可出現機體其它部位出現的膽固醇沉積，可使管壁黏附性增強并引起局部炎癥反應。進而導致牙髓活力降低，出現退行性變。
2.【答案及解析】D。牙髓內的神經在受到外界刺激后，常反應為痛覺，而不能區分冷、熱、壓力及化學變化等不同感受，這可能是因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器。
3.【答案及解析】C。牙髓是結締組織，有修復再生的能力。但由于牙髓的解剖條件所限，其修復再生能力是有限的。當牙髓受到非感染性的較輕損傷時，修復一般是良好的。對于新鮮暴露的牙髓，經過適當的治療后，牙髓內的未分化間葉細胞可分化為成牙本質細胞，形成牙本質橋。而當牙髓由于感染而發生炎癥時，則完全的修復性再生是困難的，這對于臨床牙髓的治療有參考價值。
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