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最新中醫助理醫師考試章節考點：細菌性痢疾
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第七節 細菌性痢疾(菌痢)
最重點是什么?
1.病原學
2.臨床表現
3.病原治療
一、病原學
痢疾桿菌屬于腸桿菌科的志賀菌屬，革蘭染色陰性，有菌毛。
根據菌體抗原結構及生化反應的不同，可將痢疾桿菌分為四群：A群(志賀菌群)、B群(福氏菌群)、C群(鮑氏菌群)和D群(宋內菌群)。
目前發達國家以D群為主，我國以B群為主 ，近年來D群有增多趨勢。
二、流行病學
(一)傳染源：病人及帶菌者
(二)傳播途徑：消化道傳播
(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩定，且不同菌群及血清型之間無交叉免疫，故易復發和重復感染。
三、臨床表現
潛伏一般1～4日，短者可為數小時，常者可為7天。
根據病程長短和病情輕重可分為下列各型：
(一)急性菌痢：
1.普通型(典型)：最常見，表現為急性起病，畏寒發熱，體溫可達39℃左右，腹痛、腹瀉，開始為稀水樣便，繼之黏液膿血便，大便每日10余次至數十次，伴里急后重。左下腹可有壓痛，腸鳴音亢進。病程1周左右，多數患者自然緩解或恢復，少數轉為慢性。
2.非普通型(輕型)
3.中毒型：多見于2～7歲兒童。但成人偶爾也可發生。
特點：起病急驟，突起高熱，病勢兇險，很快出現精神神經系統癥狀，嗜睡、昏迷、抽搐。常于數小時內迅速出現循環衰竭或呼吸衰竭。患者腸道癥狀常不明顯或缺如，需經肛拭子或生理鹽水灌腸取便檢查方能確診。可分以下3型：
(1)休克型(周圍循環衰竭型)
表現為循環衰竭。面色蒼白、皮膚發花、四肢冰冷、發紺，脈細數、血壓下降、少尿。可伴有意識障礙、DIC、多臟器功能障礙甚至衰竭。
(2)腦型(呼吸衰竭型)
表現為腦水腫甚至腦疝。頭痛、不同程度的意識障礙，可有瞳孔大小不等、昏迷、驚厥及呼吸衰竭。
(3)混合型 ：兼有上述兩型表現，病情最嚴重，病死率高。
(二)慢性菌痢
急性菌痢病程遷延超過2個月病情未愈者，為慢性菌痢。
1.急性發作型：由慢性菌痢史，常因進食生冷或受涼、勞累誘發。
2.慢性遷延型：主要表現為反復出現腹痛、腹瀉，大便常有黏液及膿血，可伴有乏力、營養不良及貧血等癥狀，亦可腹瀉和便秘交替出現。
3.慢性隱匿型：一年內有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，便培養有痢疾桿菌，或乙狀結腸鏡檢查發現病變。
四、診斷及確診依據
(一)流行病學資料
夏秋季多發，有進食不潔食物或與菌痢病人接觸史。
(二)臨床表現
1.急性期有發熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便;左下腹明顯壓痛。
2.慢性遷延型病人有急性菌痢史，病程超過2個月未愈者。
3.重型有休克型、腦型及混合型表現。
(三)實驗室檢查
1.血象：急性期白細胞總數輕、中度增高，中性粒細胞增高，慢性期可有貧血。
2.糞便檢查
(1)常規檢查：外觀黏液膿血便。鏡檢有大量膿細胞或白細胞(每高倍視野15個及以上)及紅細胞。
(2)病原學檢查：確診有賴于糞便培養出痢疾桿菌。
五、治療
(一)一般治療：休息、飲食。
(二)病原治療(抗菌治療)
首選喹諾酮類 ，慢性遷延型菌痢則需做病原菌分離及細菌藥物敏感試驗，以選擇適當的抗菌藥物;
(三)支持及對癥治療：補液、解痙、退熱藥。
(四)中毒性菌痢的搶救治療
1.抗菌治療：藥物選擇與急行菌痢相同，但應采用靜脈給藥;
2.抗休克治療：早期快速輸液，擴充血容量;
3.解除血管痙攣，改善末梢循環;
4.防治腦病：物理降溫以降低氧耗或減輕腦水腫。高熱及頻繁驚厥者，短暫給予冬眠合劑;甘露醇及地塞米松的應用。
【習題】
1.痢疾桿菌的致病性主要取決于 D
A.內毒素
B.外毒素
C.能對抗腸粘膜局部免疫力，分泌性IgA
D.對腸粘膜上皮細胞具有侵襲力
E.有對抗腸粘膜正常菌群的能力
2.中毒型細菌痢疾的發病原理可能是 D
A.細菌侵入量多
B.細菌毒力強
C.細菌侵入數量多且毒力強
D.特異性體質對細菌毒素呈強烈過敏反應
E.特異性體質對細菌的強烈過敏反應
3.細菌性痢疾的病變部位主要是 A
A.乙狀結腸、直腸
B.空腸
C.回腸
D.十二指腸
E.以上都不是
4.菌痢流行間歇期間的重要傳染源是 E
A.急性期病人
B.輕癥病人
C.重癥病人
D.急性恢復期病人
E.慢性病人和帶菌者
5.女，33歲，昨晚吃街邊燒烤后于今晨3時突然畏寒、高熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹瀉共4次，開始為稀水樣便，繼之便中帶有粘液和膿血。在未做實驗室檢查的情況下，該患者可能的診斷是 B
A.急性輕型細菌性痢疾
B.急性普通型細菌性痢疾
C.中毒型細菌性痢疾
D.慢性細菌性痢疾急性發作
E.慢性遷延型細菌性痢疾急性發作
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