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2017年泌尿外科學主治醫師考試熱門考點：腎移植
腎移植(renal transplantation)通俗的說法又叫換腎，就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。人體有左右兩個腎臟，通常一個腎臟就可以支持正常的代謝需求，當雙側腎臟功能均喪失時，腎移植是最理想的治療方法，當慢性腎功能不全發展至終末期，可用腎移植方法治療。
一、概述
移植：
①細胞移植：骨髓移植、肝細胞移植、胰島細胞移植;
②組織移植：皮膚、皮瓣、肌腱、神經、骨移植;
③器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺、小腸移植。
1.器官移植：是指通過手術將一個有活力的器官移植到自身其他部位或另一個體內。
2.器官移植分
①自體移植
②同種移植
③異種移植
①自體移植：是將切取的器官移植至同一人的體內。
如腎動脈狹窄時，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩
由于器官的切取和移植都在同一人體內進行，故不存在免疫反應問題
②同種移植：是將切取的器官移植給同一種屬，而不是同一個體的體內，即同種異體移植。
受者對供者器官可發生排斥反應，如不采取有效的免疫抑制治療，移植器官將會喪失功能和破壞萎縮。
③異種移植：是將器官移植至不同種屬的受者體內。
如將豬腎移植到狗體內
目前這種方法只限于動物實驗
二、供者的選擇
同種異體器官移植時供者的選擇：應從免疫學和非免疫學兩個方面加以考慮。
①免疫學選擇：通過各種免疫學方法，選取與受者組織相容性抗原適應的供者，使移植術后排斥反應減輕，提高移植效果。
②非免疫學選擇：是根據供體來源，選取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要條件。
(一)免疫學選擇
主要有：兩個抗原系統的檢測。
①紅細胞的ABO抗原系統
②白細胞的HLA抗原系統
1.紅細胞ABO抗原系統
紅細胞ABO抗原系統的檢測:
采用ABO血型相容試驗。
器官移植時血型必須相符或符合輸血原則。
2.白細胞HLA抗原系統
1)淋巴細胞毒交叉配合試驗：指受體的血清與供體淋巴細胞之間的配合試驗。
臨床移植前必須檢查的項目。
結果判定：淋巴細胞毒交叉配合試驗<10%或陰性才能實施腎移植。
若結果為陽性，器官移植術后可能會發生超急性排斥反應。
2)抗血清檢測白細胞抗原(HLA配型)
國際標準：要求檢測供體與受體：
①Ⅰ類抗原HLA-A、B位點
②Ⅱ類抗原HLA-DR位點
其他位點在器官移植中無重要意義
(二)非免疫學選擇
1.活體供者：
一般均由親屬供給器官，除同卵孿生子外，直系親屬的HLA抗原較接近
供體年齡的限制
A.肺、胰腺供者不超過55歲
B.心臟供者不超過60歲
C.腎臟供者不超過65歲
D.肝臟供者不超過70歲
禁忌作為移植供體的
1.已知有全身感染伴血培養陽性或尚未徹底治愈
2.HIV感染
3.惡性腫瘤(腦原發腫瘤除外)
采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重。
有丙型肝炎病史供體的腎可用于丙型肝炎受體。
4.尸體供者：
指心跳停止死者供給器官。
術后效果較差。
腦死亡供體可作為候選的供體。
三、排斥反應
排斥反應是：移植器官攜帶的異體抗原所引起的受者體內發生的免疫反應。
①體液免疫反應
機制：受者體內存在能結合補體的抗體，一旦與移植器官相應的抗原接觸，將在器官內激活補體系統，使紅細胞、嗜中性白細胞、巨噬細胞及血小板發生免疫粘附，在小血管內形成抗原抗體復合物，促進血管內凝血，阻斷血流，導致器官缺血性壞死。
主要參與細胞：B細胞。
見于：
A.超急性排斥反應
B.急性加速性排斥反應
C.慢性排斥反應
②細胞免疫反應
機制：抗原識別-免疫活性細胞致敏-免疫細胞增殖反應-攻擊靶細胞等過程。
主要參與細胞：T細胞、吞噬細胞(抗原呈遞)
見于：急性排斥反應。
簡化記憶：只有急排主要是細胞免疫，其他均為體液免疫。
(一)超急性排斥反應
是不可逆的體液免疫反應，由預先存在于體內的抗體引起。
發生時間：移植器官血流恢復后，數分鐘或數小時即可發生，
表現為：移植物腫脹，表面變暗紫色，血流減少，質地變軟，器官功能迅速衰竭。
預后與處理：無法逆轉，只能切除移植物，重新移植。
腎、心、肺均可發生 超急性移植反應，肝對超急性排斥反應耐受性良好。
病理：器官實質內明顯水腫、出血和壞死，毛細血管和小血管內血栓形成，管壁有多形核粒細胞浸潤和纖維素樣壞死。
(二)加速血管排斥反應
又稱血管排斥反應
體液免疫為主，有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白沉積。
發生時間：術后3-5天。
表現：移植物功能迅速減退和衰竭。
處理：激素沖擊治療加血漿置換，去除血中的抗體。
預后：有逆轉可能。
病理：小動脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內血栓形成。
(三)急性排斥反應
主要是細胞免疫反應，臨床最常見!
發生時間：術后4天至2周
臨床表現：突然畏寒、發熱，移植物腫大引起局部脹痛和移植器官功能驟然惡化。
診斷：穿刺活檢是金標準。
處理：大劑量激素沖擊或調整免疫抑制方案。
預后：大多數可逆轉。
病理：大量的單核細胞和淋巴細胞浸潤。
(四)慢性排斥反應
是移植物功能喪失的常見原因。
發生時間：移植數月后。
臨床表現：移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效。
處理：唯一有效療法是再次移植。
病理：移植物血管周圍炎、內膜增生硬化、動脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮。
(五)移植物抗宿主反應(GVHR)
病因：移植物中特異淋巴細胞識別宿主抗原所致。
可引起移植物抗宿主病，引發多臟器功能衰竭和受體死亡。
常見于骨髓和小腸移植。
關于免疫排斥反應的小結
1.免疫反應：只有急排是細胞免疫，其他均為體液免疫。
2.病理改變：只有急排的病理改變只有炎細胞浸潤，其他均有血管壁壞死、內膜增厚、血栓形成等血管改變。
3.處理：超急排和慢排的處理都是只有再次移植，其他可逆。
4.臨床最常見：急排
5.移植物功能喪失的常見原因：慢排
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發生時間 |
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超急排 |
血流恢復后，數分鐘或數小時 |
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加速血管排斥反應 |
3-5天 |
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急排 |
4天至2周 |
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慢性排 |
數月后 |
四、器官的低溫灌注和保存
熱缺血時間：器官從供體血液循環停止或局部血供中止到冷灌注開始的間隔時間，一般不應超過10分鐘(對器官的損害最為嚴重)。
冷缺血時間：從供體器官冷灌注到移植后血供開放所間隔的時間，包括器官保存階段。
1.低溫灌注
低溫可使離體器官對缺血耐受的時間延長。
器官離體后須先經低溫灌洗處理，盡可能將血液沖洗干凈。
灌洗壓力保持在5.9-9.8kPa(60-100cmH20)。
常用的灌洗液
A.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細胞外液型
B.多用于保存器官的兩種液體
①UW液：陽離子濃度與細胞內液相似，為仿細胞內液型。
②HTK液：為非細胞內、外型。
低溫灌注目的：
①使器官溫度立即降至4℃左右，結束熱缺血時間。
②清除器官內的血液包括免疫活性細胞，直至其表面呈均勻的灰白色，靜脈流出的液體清澈。
2.器官的保存：
①單純冷卻法：應用新陳代謝抑制劑降低新陳代謝，不必供氧和供給能源;
②連續灌注法：采用機械灌注，保持與體內新陳代謝時同樣狀態。
(一)單純冷卻法
使用4℃平衡液或乳酸林格液可在較短時間內保持器官的正常活力。
若移植器官需遠距離運送，必須采用特制的高滲透和高鉀保存液，其成分與細胞內液的電解質相似，具有使細胞內外間隙陽離子梯度消失，防止細胞內鉀離子外逸的特點。
(二)連續灌注法
常用：無細胞蛋白質溶液。
方法：經灌注機的加熱器和加氧器處理后與器官連接進行循環灌注。
灌注液量：800～1200ml。
關于器官保存時限
A.心：5小時
B.肝：6-12小時
C.胰腺：10-20小時
D.腎：40-50小時
五、免疫抑制藥物常用藥物及機制
治療急性排斥反應分為：
1.基礎治療：從移植物血流開通開始，預防排斥反應
2.挽救治療：從急性排斥反應開始，逆轉排斥反應(超急排不可逆轉)
注意：治療的基本原則是逆轉急排。
而急排主要是細胞免疫。
因此治療藥物的基本機制一定是：殺T淋巴細胞和吞噬細胞，或是抑制其增殖、活化。
(一)糖皮質激素
機制：對單核-巨噬細胞、中性細粒細胞、T細胞和B細胞均有較強的抑制作用。
常用：潑尼松、琥珀酰氫化可的松、甲潑尼龍。
目前主張：由于有較多副作用，應減少用量，或與其他免疫抑制劑聯合應用。
(二)增殖抑制劑
代表藥1：硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF)。
機制：競爭性地反饋抑制嘌呤合成酶，阻止次黃嘌呤核苷酸轉變為腺苷酸和鳥苷酸，進而影響DNA、RNA的合成。
代表藥2：環磷酰胺。
機制：是一種烷化劑，對B細胞和T細胞均有抑制作用。
(三)鈣調節素抑制劑
代表藥：環孢素A、他克莫司(FK506)。
機制：能抑制T淋巴細胞的活化增殖，抑制巨噬細胞產生白介素1。
由于其具有強而有力的免疫抑制作用，又沒有皮質類固醇的不良反應，對骨髓也相對無毒性，因而目前已應用于臨床的各種器官移植。
(四)mTOR抑制劑
代表藥：雷帕霉素、依維莫司。
機制：作用于白細胞介素2受體(IL-2R)下游的信號傳導系統，使細胞周期停留在G 1和S期，從而起到免疫抑制作用。
(五)抗淋巴細胞球蛋白制劑
代表藥：抗淋巴細胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。是從血清中提取的多克隆抗體。
機制：對T淋巴細胞產生直接細胞毒作用，使淋巴細胞溶解。
(六)其他免疫抑制藥物
Anti-CD52、FTY720等。
目前常用：三聯用藥：
①鈣調神經素抑制劑(CsA或他克莫司(FK506))。
②+糖皮質激素。
③+增殖抑制劑(硫唑嘌呤(Aza)或霉酚酸酯(MMF))。
六、常見器官移植
(一)腎移植 ：療效最顯著。
1.適應證：
主要是慢性腎小球腎炎(70%)，其次：慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化間質性腎炎、自身免疫性腎病發展到腎衰竭終末階段。
2.術式
腎移植手術已定型：
移植腎放在髂窩，腎動脈與髂內或髂外動脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合。
輸尿管經過一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。
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