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普通外科學主治醫師專業知識輔導：肝臟疾病
肝臟疾病，皮膚黃綠色或褐綠色，常為肝內膽汁淤積，肝內或肝外膽道梗阻所致。今天應屆畢業生小編為大家整理了普通外科學主治醫師專業知識輔導：肝臟疾病，希望對大家有所幫助。
肝臟疾病
一、肝膿腫
(一)細菌性肝膿腫病因及病理
1.膽道系統
目前最主要的侵入途徑，也是細菌性肝膿腫最常見的原因。如膽囊炎、膽管炎、膽管結石(特別是泥沙樣結石)、膽道狹窄、腫瘤、蛔蟲或華支睪吸蟲等所致的膽道梗阻并發急性化膿性膽管炎，細菌可沿膽管上行，感染肝臟而形成膿腫。
2.肝動脈 體內任何部位的化膿性感染，如急性上呼吸道感染、亞急性細菌性心內膜炎、化膿性骨髓炎和癰等并發菌血癥時，病原菌可經肝動脈入肝，在肝內繁殖而成為多發性肝膿腫。
3.門靜脈系統 腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性結腸炎、菌痢)、痔核感染及臍部感染等可引起門靜脈屬支的化膿性門靜脈炎，脫落的膿毒性栓子進入肝臟，形成肝膿腫。
4.肝臟周圍臟器及間隙的感染 膈下感染、胸腔內感染、肝臟外傷時細菌經直接播散及淋巴引流等途徑入肝，誘發肝膿腫。
(二)病理
1.引起細菌性肝膿腫最常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，偶有放射菌和土壤絲菌感染的報道。
2.大多數肝膿腫為多種細菌混合感染。
3.細菌性肝膿腫可以是多發的，也可以是單發的。來自膽道系統和血源性感染者常呈多發性。肝外傷血腫感染和隱源性膿腫，多屬單發性。
4.可為散在的小膿腫，也可融合成巨大膿腫。
(三)臨床表現
1.肝膿腫一般起病較急，由于肝臟血運豐富、一旦發生化膿性感染后，大量毒素進人血液循環，引起全身膿毒性反應。
2.寒顫和高熱 多為最早的癥狀、也是最常見的癥狀。多為弛張熱，體溫為38—40℃，最高可達41℃。
3.肝區疼痛 由于肝臟腫大，肝被膜呈急性膨脹，肝區常出現持續性鈍痛。因炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散，而引起胸痛或右肩牽拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困難等。
4.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐 主要是由于膿毒性反應及全身消耗的結果，病人短期內即出現嚴重病容。
5.體征 肝區壓痛和肝大最常見。右下胸部和肝區有叩擊痛。有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液。
(四)診斷
1.癥狀、體征。
2.化驗 大部分細菌性肝膿腫白細胞計數明顯升高，總數為10×109/L～20×109/L，中性在90%以上，有核左移現象或中毒顆粒。肝功能有時有輕度異常。
3.X線檢查 可見肝臟陰影增大及右膈肌抬高和活動受限;位于肝臟膈面的大膿腫，可見到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受壓、肺段不張、胸膜反應或胸腔積液甚至膿胸等。
4.B超及CT檢查有決定性診斷價值。必要時可在肝區壓痛最明顯處或超聲引導下行診斷性穿刺，抽出膿液可證實本病。
[真題]為確定肝膿腫穿刺點或手術引流進路，首選的輔助檢查方法是
A.腹部X線平片
B.B超
C.CT
D.MRI
E.肝動脈造影
正確答案：B
(五)鑒別診斷
1.細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別 見下表。
細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別
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細菌性肝膿腫 |
阿米巴性肝膿腫 |
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病史 |
繼發性膽道感染或其化膿性疾病 |
繼發于阿米巴痢疾后 |
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癥狀 |
病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯，有寒戰，高熱 |
起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規則發熱、盜汗 |
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血液化驗 |
白細胞計數及中性粒細胞可明顯增加。血液細胞培養可陽性 |
白細胞計數可增加，如繼發細菌感染，血液細菌培養陰性。血清學阿米巴抗體檢測陽性 |
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糞便檢查 |
無特殊發現 |
部分病人可找到阿米巴滋養體或結腸潰瘍面（乙狀結腸鏡檢）粘液或刮取涂片可找到阿米巴細菌 |
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膿液 |
多為黃白色膿液，涂片培養可發現細菌 |
大多為要棕褐色膿液，無臭味、鏡檢有時可找到阿米巴滋養體。若無混合感染，涂片或培養無細菌 |
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診斷性治療 |
抗阿米巴藥物治療無效 |
抗阿米巴藥物治療有好轉 |
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膿腫 |
較小，常為多發性 |
較大，多為單發，多見于肝右葉 |
[真題](1～2題共用備選答案)
A.補體結合試驗陽性
B.甲胎蛋白陽性
C.右上腹絞痛及黃疸
D.穿刺抽出棕褐色膿液
E.突發寒戰高熱，肝區疼痛，肝腫大
1.細菌性肝膿腫的特點是
正確答案：E
解析：臨床上的寒戰高熱，肝區疼痛，肝腫大是細菌性肝膿腫的主要臨床表現。
2.阿米巴肝膿腫的特點是
正確答案：D
2.右膈下膿腫 易誤診的主要是肝上間隙的膈下膿腫，此類膿腫往往繼發于化膿性腹膜炎，其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著。X線胸片有時可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實質之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同，決定性診斷有時需依賴手術檢查。
3.肝癌 病程較慢且無急性感染表現。當肝癌并發高熱或癌塊壞死合并感染時，可導致誤診。
4.膽道感染 膽道結石尤其是肝內膽管結石病人存在嚴重膽道感染時可能并發肝膿腫，需加以注意。X線檢查無膈肌升高、運動受限表現，B超檢查肝區也無液性暗區可資鑒別。
(六)治療原則
1.全身支持治療營養支持，糾正水與電解質平衡的失調，對癥處理。
2.抗生素治療肝膿腫致病菌往往為厭氧與需氧菌混合感染，需早期大量應用廣譜抗生素，療程宜長。
3.經皮穿刺膿腫置管引流術對單個較大膿腫，可在B超引導下置管引流并沖洗，促進膿腫縮小及愈合。
4.切開引流對較大膿腫，估計有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性膿腫者。
5.病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發性細菌性肝膿腫，不適于手術治療。
二、肝癌
肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤。原發性肝癌在大體病理上可分為巨塊型、結節型和彌漫型三類。其中以結節型最常見。
原發性肝癌極易侵犯肝內門靜脈分支，長入肝內門脈分支及主干的癌組織經門靜脈血流向肝內、外擴散，不僅加劇了門靜脈高壓癥，而且形成肝內多發癌灶。向肝外則多轉移到肺、骨、腦及肝臟鄰近器官如胃、胰腺等。癌細胞還可經肝門淋巴結轉移到腹腔，經胸導管轉移到頸部及縱隔。此外癌組織向橫膈、右腎上腺、右腎及腹腔直接擴散及腹膜、大網膜種植也很常見。
(一)臨床表現
1.早期無明顯臨床癥狀，一旦發現往往已是晚期，外科切除率低。
2.原發性肝癌最多見的癥狀是消瘦、乏力、食欲下降、腹脹及肝區隱痛，少數病人可能以肝癌破裂、腹腔出血為首發癥狀;也有的在確診前出現原因不明的頑固腹瀉或低熱等。
3.肝區疼痛 當腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯，位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛。
4.全身和消化道癥狀 乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等。晚期則出現貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。
5.肝大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95%。肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規則，表面凹凸不平、呈大小結節或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音上升。肝大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。
(二)原發性肝癌的診斷
1.原發性肝癌進展到晚期診斷比較容易，關鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。
2.高危人群的普查
對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結合甲胎蛋白的檢測陽性率可達95%以上。
3.定性診斷
血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)測定：對原發性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發現極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應。
4.定位診斷
超聲—大于2cm的腫瘤;放射性核素檢查—3cm以上，可鑒別血管瘤;CT—2cm的腫瘤;選擇性肝動脈造影—直徑小于1cm的癌腫。
(三)原發性肝癌與繼發性肝癌的鑒別診斷
1.許多臟器腫瘤均可出現繼發性肝癌，少數病人原發癌癥狀比較隱蔽，以肝轉移癌為突出癥狀、甚至出現肝腫塊、黃疸、腹水等。應與肝硬變做相應的鑒別。
2.繼發性肝癌常為多發灶、散布在兩肝，一般沒有肝硬化，甲胎蛋白試驗均為陰性，肝功能多較好。
3.主要的鑒別方法為檢查肝臟以外器官有無原發癌腫病灶。
(四)手術適應證
1.大部分肝癌發現已屬晚期，失去手術機會。
2.如全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴重損害者，可行肝臟切除術。
3.臨床上有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉移、全身情況不能耐受手術者，都是手術禁忌證。
肝癌的手術切除有肝葉切除、半肝切除、中肝葉切除、肝三葉切除或局部肝切除等。
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