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2017衛生資格婦產科主治醫師沖刺考點
2017年全國衛生專業技術資格考試即將進行，不知道大家是否準備好了。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的2017衛生資格婦產科主治醫師沖刺考點，希望對大家考試有所幫助。
惡性滋養細胞腫瘤
侵蝕性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血，也可侵入闊韌帶內形成宮旁腫物，轉移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡。(重點)
一、病理
可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結構，滋養細胞過度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對臨床預后有一定的參考價值。
二、臨床表現
(一)原發灶表現：
陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續流血或月經恢復正常數月后又反復流血。查子宮復舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現為腹痛、內出血癥狀。黃素囊腫可持續存在，如扭轉可導致腹痛。
(二)轉移灶表現：
主要視轉移部位而定。轉移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉移陰道壁可見紫藍色結節，破潰大出血。腦轉移典型病例出現顱內高壓癥狀及占位癥狀，一旦發生，死亡率高。
三、診斷
1.病史及臨床表現：
葡萄胎排空半年出現典型的原發灶表現及轉移灶癥狀。
2.HCG連續測定：排空12周以上或子宮切除術后8周以上，b-HCG持續高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。
3.B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區相間的蜂窩樣病灶。
4.組織學診斷：切片中見到絨毛結構或絨毛蛻變痕跡。
四、處理
處理：同絨癌，后述。
隨訪：嚴密觀察有無復發。
A)隨訪時間：第1年內每月1次，第2年3個月1次，堅持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。
B)隨訪內容：同葡萄胎。
第三節 絨毛膜上皮癌
絨毛膜上皮癌(絨癌)是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤,其特點滋養細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發于葡萄胎,流產或足月分娩后,發生比率約2:1:1,少數發生于宮外孕之后。患者多為生育年齡婦女,偶爾可見絕經期婦女。
一、病理
大體觀
鏡下 ：增生的細胞滋養細胞和合體滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構型。可見絨癌與一般的癌腫有很大區別,它沒有固有的結締組織間質細胞,也沒有固有的血管。
二、臨床表現
(一)陰道流血
絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產或足月產后的陰道持續性不規則出血,量多少不定。有時也可出現一時期正常月經,以后閉經,然后再發生陰道出血,此時和一般流產極易相混。有時子宮原發灶消失,而繼發灶發展,則無陰道流血癥狀。
(二)腹痛
癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當癌穿破子宮或轉移灶破裂而致急性腹痛。
(三)盆腔腫塊
子宮內病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。
(四)轉移灶表現
絨癌以血行轉移為主,常見為肺,其次為陰道、腦 、肝、腎,因轉移部位不同而產生各種癥狀。
1)肺轉移：多有咳嗽、咳痰或反復咯血,如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團塊狀。
2)陰道轉移：病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈逆行性轉移所致,紫藍色結節,破潰可致大出血。
3)腦轉移：多繼發于肺轉移后,是絨癌致死的主要原因。
臨床病程分3期：
a)瘤栓期：腦組織缺血出現一過性癥狀。
b)腦瘤期：顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。
c)腦疝期：常見的死亡原因。
三、診斷
凡是產后、流產后,尤其是葡萄胎后陰道有持續性不規則出血,子宮復舊不佳,大而軟,血、尿HCG測定持續陽性,就應想到絨癌。尤其是出現轉移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產后1年以上發病者。半年至一年內發病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學,惡葡可見絨毛結構,絨癌則無絨毛結構。必要時彩色B超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌。
四、鑒別診斷
五、臨床分期(重點)
為了便于說明病變發展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協和根據多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。
六、治療
治療原則以化療為主,手術為輔。
絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。
惡葡化療幾乎完全替代了手術治療。
但手術治療在控制出血、感染等并發癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。
化療注意的問題：
1.藥物選擇：根據病人具體情況,選擇最合適的藥物5-Fu。
ksm(更生霉素)療效好,副作用輕,常為首選藥物。甲氨蝶呤(Mtx)療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。
KSM對肺轉移較好。
MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內注射，適用于胃、肝、腦轉移者。
2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關鍵。
3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經大循環分散，受藥量偏小。因此肺轉移者最好靜脈給藥。口服藥物適用于消化道及肝轉移，頸內動脈給藥適用于腦轉移，鞘內注藥用于腦及脊髓轉移病人。
4.聯合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。
5.給藥速度：為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。
6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關系，療程長，毒性大;療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。
7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，自家恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。
8.停藥指征
由于目前尚無很好方法測出體內有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續到達完全恢復的標準(肺轉移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀)，需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。有關療效觀察、療效評定標準及藥物副反應及其處理后述。
手術：
在找到有效化學藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術治療巳不如過去重要,絕大多數病人單純用藥而不做手術也獲得了痊愈,但有些病人手術治療是必要。
手術指征：
1)子宮原發灶或轉移瘤發生大出血(子宮穿孔、脾出血)。
2)在耐藥病例中,子宮及肺內殘余病變,久治不消,亦需加 手術切除。
手術范圍：
主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未肓者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應保留卵巢以維持內分泌功能。
手術時間
依病情而定,非急診情況,先化療病情穩定后手術。急診情況應隨時緊急手術。
隨訪:同惡葡。
重點
·葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性
·絨癌的臨床表現，診斷、鑒別診斷及治療
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