臨床醫學專業學位研究生教學培養模式的問題論文
【摘要】國家及軍隊加大研究生教育結構調整，大力發展專業學位研究生教育。本校自1998年開展該類型研究生教育以來，已培養出大批質量較高的臨床應用型人才，但仍然存在若干問題。本文擬通過介紹長海醫院神經外科的臨床帶教試點工作，探討解決臨床醫學專業學位研究生培養中面臨的困難和問題，探索推進“醫教協同”的臨床醫學專業學位研究生培養模式改革。
1998年，為完善我國醫學學位制度，加速培養臨床醫學高層次人才，國家開始設置臨床醫學專業學位，研究生學位類型由單一學術學位變為學術學位與專業學位兩種類型。之后，國家、軍隊為大力發展專業學位教育，先后采取一系列舉措，調整專業學位授權點自主權，增加專業學位學科類別設置，增加專業學位研究生招生數量，尤其是臨床醫學專業學位，已經占臨床醫學招生總數的50%以上，推動整個研究生教育的結構性調整，逐步成為培養高層次應用型專門人才的主要途徑。2011年，國家批準上海市5所高校，率先試點臨床醫學專業學位碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合工作，探索“四證合一”研究生培養模式。在此基礎上，國家下發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，并于2015年向全國推開臨床醫學專業學位研究生培養新的模式，臨床醫學專業學位教育步人新的階段。
1.臨床醫學專業學位教育存在的問題
為順應國家學位與研究生教育的重要變革，本校做為第一批試點單位于1998年開始招收臨床醫學專業學位研究生，并進行大膽實踐探索。1998年來共招生該類型研究生7540人，占臨床醫學研究生招生人數65.89%，為國家軍隊培養出大批臨床應用型人才，總體培養質量較高，但對照臨床醫學專業學位培養要求，仍然存在以下5個方面問題。
1.1 教學理念沒有轉變 臨床醫學專業學位研究生的培養目標是培養以臨床實踐能力為主的臨床醫師，而在十幾年的研究生培養實踐中，臨床科室普遍存在專業學位研究生與學術學位研究生“同質化”培養的問題，專業學位研究生未能結合臨床問題開展臨床科研，而是進人實驗室開展基礎研究，發表高分值SCI論文也成為衡量臨床醫學專業學位研究生培養質量的“金標準”，“學術化”培養傾向比較突出。
1.2 組織管理相對弱化 臨床醫學專業學位研究生進入臨床輪轉后難以安排固定的帶教和指導老師，帶教老師的責任心不強。臨床科室沒有嚴格按照培養方案帶教培訓，科室領導對研究生在輪轉期間需要學習的病種和例數要求、臨床操作技術要求不清楚。臨床專業學位研究生對輪轉目的不明確。研究生進入輪轉科室后相對固定在某一亞學科，沒有進行亞學科或組間輪轉及門急診統一學習，“用重于教”的現象比較突出。
1.3 各項制度執行不嚴 臨床醫學專業學位研究生培養具有研究生和住院醫師雙重身份，導師對于在其他科室輪轉的研究生沒有嚴格落實定期課題匯報、讀書報告會等制度；科室領導對于在本科室輪轉的研究生沒有較好的開展專業課授課、教學查房、交班、疑難及死亡病例討論等基本醫療和教學制度；“散養現象”比較明顯。
1.4 教學方法較為陳舊 隨著醫學模式的變革，新的醫療診斷和治療技術也得到快速發展，除了傳統的“面對面”課堂經典理論授課外，專業課等教學缺少案例式教學等新的教學方法；信息技術的發展使得臨床診治技術能夠實現實時可視，以及模擬化教學，這些新技術、新手段沒有及時地體現和運用到臨床教學中，新的教學方法應用比較滯后。
1.5 培訓考核不夠健全 臨床醫學專業學位研究生臨床實踐能力考核中出科考核、年度考核把關不夠嚴格，考核過程欠規范，“走過場”、“統一過”現象比較明顯，研究生對于培訓過程始終處于被動地位，沒有主動參與評價考核過程。
2.對策
為積極探索本校臨床醫學專業學位研究生培養模式改革，學校選取長海醫院神經外科做為示范單位，針對研究生教育開展大量富有成效的工作，并已形成較為獨特的教學經驗。
2.1 教學理念貫穿始終 遵循“教、醫、研”原則，真正把教學工作當成附屬醫院的中心工作。所有臨床工作的疑難問題和科學研究的創新進展都可做為臨床教學的基本內容，教書育人既是教授和導師的根本職責，也是臨床科室每個帶教老師應該樹立的全程教育理念。即：人人是教員、處處是課堂、時時在教學。
2.2 組織管理嚴密規范 嚴格落實臨床醫學專業學位研究生的培養方案，明確區分專業學位與學術學位研究生的培養計劃和內容。為研究生指定帶教老師，明確帶教老師職責，嚴格按照培養方案帶教病種病例和基本臨床技能，實行亞學科和組間輪轉以及門急診實習帶教。按照住院醫師要求進行“教用一致”培養。為達到既定的培養目標，嚴格制定教學組織形式，規定固定時間、地點和參加人員定期參加業務學習。
2.3 規章制度落實嚴格 立足“醫教協同的指導思想，結合培養方案，針對不同類型研究生，制定落實一系列教學培養制度。
本科室研究生管理制度開展學術沙龍活動，每月安排半天時間召集本科室研究生學習最新文獻知識；定期布置文獻閱讀、病歷討論等任務，讓本科室研究生帶著問題任務輪轉，輪轉期間繼續保持本專業的業務學習；定期開展專業課學習，每周四上午講授“三基”知識技能以及介紹學科發展前沿。
輪轉研究生管理制度制定“大交班”制度，除常規夜班交班外，還需討論當日手術方案以及術后患者并發癥分析；手術患者特殊交班要求住院醫師用幻燈片形式匯報病史、輔助檢查、術中術后表現以及手術錄像剪輯并進行現場答疑；規范教學查房，帶教老師選取典型病例開展床旁教學；定期開展病歷討論，每周四晚上要求研究生用英語匯報病史并討論近期死亡病例、疑難病例和下周要手術的病例。
2.4 教學方法與時俱進 在傳承經典專業理論授課的基礎上，積極采用案例式教學方法增強教學效果；面向所有研究生、進修生、規培生，每月開展一次DSA手術直播視頻培訓，參加培訓人員可在外場向手術醫師提問，由術者或其他教授現場進行解答，借助現代化信息技術開展現場教學，促進新技術在臨床帶教中的運用。
2.5 考評體系注重成效 嚴格把關臨床實踐出科、年度考核內容和標準，探索以學生滿意度測評為指標的考評機制，并以此改進教學內容和方法，檢驗臨床教學效果。
3. 啟示
只有思想理念上高度重視、組織管理上嚴密規范、規章制度上落實嚴格、教學方法上與時俱進、考評體系上注重實效，才能切實推進臨床醫學研究生培養模式改革工作。
3.1 醫疔與教學協同 根據醫學教育和人才成長規律，合格的臨床醫師培養必須經過嚴格的院校教育和規范的畢業后教育。其中院校教育側重掌握基礎知識和技能，畢業后教育分為住院醫師規范化培訓和專科醫師規范化培訓兩個階段，著重訓練臨床實踐能力。2015年始，臨床醫學專業學位碩士研究生既是在校學生又是住院醫師，具有“雙重身份”，其臨床實踐訓練與參加住院醫師規范化培訓的住院醫師要求一致，目標為培養能夠獨立、規范處理本專業常見病、多發病的臨床執業醫師。據此，所有臨床醫學教育工作者必須順應時代要求，盡快調整思路，轉變原有“集中上大課”的教學方式，老師“邊做邊教”，學生“邊做邊學”，將教學內容融入日常臨床實踐中去，形成醫學理論與臨床實踐相結合、臨床能力與人文溝通相結合、專業素質與醫德素養相結合的教學培養內容和方式。
3.2 規范與特色并舉 按照國家相關規定，參照《上海市住院醫師規范化培訓要求》，本校針對臨床醫學專業學位研究生制定33個月規范化培訓計劃，擬通過系統臨床培訓，加強住院醫師實訓與臨床技能培養，促使醫學研究生盡快向臨床醫師轉變。在此基礎上，結合示范科室的實踐經驗，鼓勵各培養單位根據本科室學科特色和診療水平，適當制定專科培訓計劃，開展專科業務學習，幫助研究生在熟練掌握臨床常見病、多發病診療方法的基礎上，了解部分專科疾病最具特色的診斷方法和臨床技能，有助于開闊視野、拓展研究生臨床思維，并為學校下一步探索畢業后教育第二階段的專科醫師規范化培訓奠定基礎。
3.3 傳承與創新并重 醫學教育是一門實踐科學，尤其是臨床醫學，需要不斷傳承優良的教學理念和寶貴的教學經驗。研究生在大量的臨床實踐程中，跟隨導師的言傳聲教，逐步形成規范的臨床診療思維，培養醫患雙向有效溝通、關愛患者、尊重生命的職業操守，是本校長期以來一直秉承的優良傳統。利用信息化技術加強實訓和模擬訓練，開展“以問題為基礎，以案例為基礎”的臨床床邊教學，也是提高研究生臨床技能水平的有益補充。借助多種多媒體技術，從軟件和硬件兩個方面拓展研究生的學習訓練空間，多層次、特別是在較高層次的科研活動中激發其創新思維，使研究生教學從過去傳統的“知識灌輸型”向當前的“知識探索型、能力發展型”過渡，有助于提高其科研創新能力。
3.4 示范和帶動結合 不同培養單位由于在帶教師資、教學理念、教學管理、診療技術水平等方面存在一定差異性，甚至對于統一培養標準的執行力上也存在一定差異性，因此，人才培養質量呈現出一定程度的“非均質”性，而質量差異必將影響到臨床醫學專業學位研究生培養模式改革的最終效果。示范帶動是解決質量差異的有效方法。基于以上現狀，示范單位要積極推廣實踐經驗，帶動欠規范科室開展住院醫師規范化培訓工作，本著“互為優先、相互促進”原則，通過教學演示、示范觀摩、研討學習等方式，將本科室已經建立的培養規范，提供其他培養單位參考借鑒，切實解決醫教協同培養模式中人才培養質量差異的難點問題。
“醫教協同”推進臨床醫學專業學位模式改革工作已經在我國全面展開，此項工作在與國際接軌的同時，各項具體措施還需完善。讓醫學教育回歸本質，培養具有較高職業素養、會看病、能看病的合格醫師，逐步形成院校教育、畢業后教育和繼續教育三者有機銜接的規范化、標準化中國臨床醫師培養體系，是每個醫學教育工作者責無旁貸的責任。
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