超聲心動圖對存活心肌的檢測及研究進展
冠心病患者心梗后，由于發生的范圍、程度及速度不同，可能出現心肌頓抑、心肌冬眠及心肌梗塞。前兩種屬于可逆性損害，經過適當及時治療后，心肌細胞的代謝、血流供應及功能將部分至完全恢復正常，統稱為存活心肌。第三種為不可逆性損害，即使重建血運也無益于心功能的恢復，相反由于再灌注損傷，有可能加重梗塞周邊區心肌的損傷，引起更嚴重的后果。因此，正確識別存活心肌對于指導治療、判斷預后都有著重要的意義。本文就目前常用的檢測存活心肌的超聲心動圖技術及其最新進展作一綜述。1 存活心肌的認識
1978年Diamond首次提出了冬眠心肌的觀點，認為這是心肌在長期低血流灌注下通過自身調節降低其功能，使心肌血流量和心肌功能再次達到平衡的狀態。存活心肌包括正常心肌、頓抑心肌和冬眠心肌。
頓抑心肌是由于心肌短暫缺血不足以造成壞死，但心肌功能發生障礙，即使血流灌注恢復至缺血前的水平，心肌功能也不能立即恢復，微結構的異常仍持續存在較長時間的狀態，其功能往往在數小時甚至數周后才能完全恢復正常。冬眠心肌是指在血流持續減少的情況下，心肌降低代謝功能，以減少氧和能量的消耗，維持心肌的存活性，靜息時心肌及左室功能低下，當冠脈血流恢復后，心功能可延遲恢復正常。有研究認為這是心肌為適應冠狀動脈血流的變化而發生代謝和收縮功能匹配下調的一種狀態，是冠狀動脈血流量減少的一種適應過程，是機體的一種自我保護反應，其確切的機制還不清楚。
2 超聲心動圖對存活心肌的識別
2.1負荷超聲心動圖技術評價心肌存活性 心肌缺血最根本的原因是由于心肌出現了供氧和需氧之間的矛盾。正常的冠狀動脈有很強的儲備能力，其血流量可隨著心肌需氧量的增加而增加從而滿足心肌的需要。但對于有病變的冠狀動脈，由于其血流量減少，在靜息狀態下冠脈已接近或超過最大儲備能力，當心肌需氧量增加時，冠脈血流量不能相應增加，從而導致了心肌缺血的發生。負荷超聲心動圖正是基于此原理[1]。心臟負荷的方法包括:藥物、運動及食道調搏，其中前者是較常用的方法，藥物主要包括:多巴酚丁胺、潘生丁、腺苷。由于負荷超聲心動圖是建立在對節段心肌功能視覺評價的基礎上的，帶有主觀性和經驗依賴性。
2.2組織多普勒及其衍生技術評價心肌存活性
2.2.1組織多普勒技術 組織多普勒顯像技術(TDI)應用多普勒原理，通過改變濾波條件，除去心腔血液產生的高速、低振幅頻移信號而保留心肌運動產生的低速、高振幅的頻移信號，實時反映心臟室壁運動信息，能夠更精確、直觀地定量分析室壁運動。該方法彌補了傳統二維及M型超聲心動圖的一些局限性，為定量分析心肌運動及功能提供了新的方法，對診斷心肌梗死后患者存活心肌具有很大的臨床應用價值。其局限性在于超聲束與心肌運動方向之間的夾角、心臟的水平移動和旋轉運動、呼吸運動及儀器增益條件等均可影響TDI觀測結果。
2.2.2定量組織速度成像(QTVI) QTVI是基于彩色二維組織速度成像技術的基礎上，將彩色(運動)信息與組織灰階信息進行疊加,可存儲原始信息用于脫機后進行多種顯像分析。它的幀頻相對于傳統的TDI有大幅度提高,增加了圖像的時間分辨力,可以精確地捕獲毫秒級時相內組織運動的速度變化。
QTVI 技術的局限性在于它不能消除周圍組織牽拉和心臟整體運動對它的影響，即不能區分心肌的主動與被動運動。
2.2.3應變及應變率顯像(SI/SRI) SI與SRI是近年發展起來的評價局部心肌功能的新技術。SI是指心肌組織發生形變的能力，即心肌長度的變化值占心肌原長度的百分比。SRI是指心肌組織發生形變的速度，是心肌運動沿多普勒聲束方向上的速度梯度。SI與SRI技術克服了傳統的TDI技術的限制性，可將心臟整體移動的影響降至最小，而且相對不受鄰近心肌節段功能的影響，有利于鑒別心肌的主動收縮和被動收縮。 2.3心肌聲學造影技術(MCE) 評價心肌存活性 MCE又稱心肌對比超聲心動圖，是通過注射聲學造影劑灌注冠狀動脈微血管結構，從而使含血心肌的超聲心動圖影像增強。心肌梗死時，梗死相關血管重建后，有部分心肌存在低灌注和無復流現象，是嚴重心肌壞死的表現。再灌注后梗塞區出現造影劑微泡，則表明該區域內仍有存活心肌。
Shimoni等研究后認為：心肌聲學造影不僅能夠很好的對微血管灌注進行評價，而且其再充盈曲線的參數亦能夠反應冬眠心肌的微血管特性，從而能夠很好的預測局部心肌的存活性。
2.4超聲組織定征技術(UTC)評價心肌存活性 超聲組織定征是一種無創性評價機體組織細微結構及功能狀態的新技術,可提供某些組織病變時病理生理改變的量化指標,可判斷心肌的病理改變的類型和程度。由聲源來的超聲波在介質中傳播時，若遇到兩種具有不同聲阻抗的介質所形成的界面，若界面大于超聲波波長則產生反射，若界面小于超聲波波長則產生散射。散射是各方向性的，朝向探頭的散射即為背向散射。基于背向散射的超聲組織定征技術主要有背向散射積分技術、聲學密度定量技術、聲學定量技術、彩色室壁運動技術。
2.5斑點追蹤技術（STI）評價心肌存活性 STI是在二維超聲圖像基礎上，在室壁中選定感興趣區，隨著心動周期，分析軟件根據組織灰階自動逐幀追蹤上述感興趣區內心肌組織像素的位置和運動，獲得心肌組織速度、位移、應變、應變率等數據來分析心肌的運動。由于它不受聲束角度的限制，可定量比較一個切面上各部位心肌應變，能較全面、敏感、精確地量化急性心肌缺血時心肌的局部功能。STI包括二維應變分析和速度向量成像技術。
ChanJ等應用二維應變成像評價短軸和長軸左室功能，從而對心肌梗死透壁程度(TME)進行分級，以鑒別心內膜下和透壁心肌梗死。結果發現：透壁梗死心肌與正常心肌相比，心內膜下梗死節段的縱向S和SR顯著降低，但在心內膜下梗死節段和透壁心肌梗死節段之間無顯著差異。
2.6實時三維超聲心動圖技術（RT-3DE）評價心肌存活性 實時三維能實時顯示心臟正常與病理結構的立體形態以及動態變化，逼真顯示以往二維超聲無法或很難獲得的切面結構，顯示各結構與病變的毗鄰位置及空間關系，提供更豐富的診斷信息[2]。對RT-3DE三維數據進行脫機的軟件分析，可以簡單地獲得左室整體容積與射血分數。通過QLAB軟件分析獲取的17節段室壁局部的容積以及射血分數曲線，能夠較好地直觀顯示不同節段室壁收縮功能的分布特點，對于冠心病的診斷有很好的使用價值。
既往研究表明，心肌聲學造影可以由心肌灌注缺損區大小評價危險區心肌、梗死區心肌及存活心肌。但因每次注射造影劑后顯示氣泡反射的持續時間較短，不易全面了解心肌的灌注情況。實時三維在一次彈丸注射后能立即獲取整體心肌造影三維資料數據庫，而后再聯機或脫機對數據庫進行分析處理，觀察左室各個節段的造影效果，確定有無灌注缺損區及其范圍。
綜上所述，準確評價心肌存活性是各種冠脈血運重建的前提和基礎，也是其療效的重要保證。任何方法都有各自的優勢和局限性，臨床醫師應結合患者的特征和臨床可行性，選擇適合的方法，對那些有存活心肌的患者進行血運重建術，使其心功能恢復，從而改善預后，提高生存率和生活質量。
參 考 文 獻
[1]簡文豪,楊浣宜.心血管超聲診斷學.北京：科學技術文獻出版社,2006，114 -117.
[2]王新房.實時三維超聲動圖超聲技術領域內的新突破.中華超聲影像學雜志，2003，12:71-75.
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