媽媽，我有話對您說作文

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　　甲方： 姓名： 性別： 年齡：

　　戶籍所在地：

　　現在住址：

　　乙方： 姓名： 性別： 年齡：

　　現在住址：

　　事件概括： 年 月 日 時 分， 駕駛 車(牌照號 )由 行至 公路 公里處時，與前面正常行駛的 車(牌照號 )相撞，造成 當場死亡。現 (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元)。

　　二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元，剩余的 萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方 二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次(最終)付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有 在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲 方： 乙 方：

　　代 表： 代 表：

　　___ 年___月___日 ___ 年___月___日

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