保護環境從我做起作文300字

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工傷認定申請表范本

　　申請人：
　　受傷害職工：
　　是否參加工傷保險:
　　社會保險登記證編號：
　　申請人與受傷害職工關系：
　　申請人地址：
　　郵政編碼：
　　聯系人：
　　聯系電話：
　　法律文書送達地址：
　　填表日期： 年 月 日
　　勞動和社會保障部　制
　　職工姓名
　　性別
　　出生年月
　　身份證號碼
　　聯系電話
　　家庭住址
　　郵政編碼
　　工作單位
　　郵政編碼
　　法定代表人
　　聯系電話
　　單位地址
　　職業、工種或工作崗位
　　參加工作
　　時　間
　　申請工傷或視同工傷
　　事故時間
　　診斷時間
　　傷害部位或疾病名稱
　　接觸職業病危害時間
　　接觸職業病危害崗位
　　職業病名稱
　　受傷害經過簡述(可附頁)：
　　用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
　　受傷害職工或親屬意見：
　　本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定，應認定為 。(工傷或視同工傷)
　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內打√并摁手印。)
　　簽字：
　　年　月　日
　　用人單位意見：
　　法定代表人簽字：
　　印章
　　年　月　日
　　勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
　　印章
　　年　月　日

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