傷殘協議賠償書范本
甲方：昌寧—翁堵公路王德勝施工隊(以下簡稱甲方)
乙方：李向忠(身份證號 戶籍地址：昌寧縣溫泉鄉下六甲村沙壩河村民小組，以下簡稱乙方)
甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，于2011年 月 日，雇傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動雇傭關系。2011年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療后康復，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經傷殘鑒定為五級傷殘。
為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，并簽訂本協議，以共同信守。
一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用(乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清)。
二、甲方于本協議簽訂之日起 內，應向乙方支付一次性賠償人民幣 元。
三、乙方同意甲方分 次支付本協議“第二條”規定的.款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。
四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后，除本協議規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。
五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
六、如任何一方違約，須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(￥：200000.00元)的違約金，并另行司法程序。工傷賠償協議書施工隊(甲方)：
甲方代表(簽字)：
勞動者(乙方簽字)：
見證人(簽字)：
簽署日期：2011年 月 日
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