醫院類委托書格式范例
下面是應屆畢業生網小編整理的`醫院類委托書格式范例，希望對大家有所幫助。
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
拓展閱讀：委托書范文
個人委托書
委托人： 性別: 身份證號:
被委托人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
年 月 日
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