醫院授權委托書
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現實社會中，需要用到委托書的事務越來越多，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，下面是小編精心整理的醫院授權委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫院授權委托書1
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的`簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
醫院授權委托書2
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的'醫療措施“、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務：醫院院長，法定代表人
受托人：1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
20xx年xx月xx日
醫院授權委托書3
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的'負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫院授權委托書4
榕江縣中醫院：
現全權委托(系我的)前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________聯系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫院授權委托書5
病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號：______
委托人(患者本人)：_______________
有效證件號：_____________________________
受托人：______________________________________________
聯系電話：_____________________
有效證件號：________________________________________________
與患者的關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
我在________________________________________________________________________________________________
客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔。
病人簽名：________________________________________
受托人簽名：___________________________________________
醫院授權委托書6
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯系電話：
有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□
其他
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）__年__月__日
受托人簽名：（手印）__年__月__日
醫院授權委托書7
患者姓名：XXX
性別：X
年齡：X
病歷號：
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于20xx年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）
20xx年X月X日
受托人簽名：（手印）
20xx年X月X日
醫院授權委托書8
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的`，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫院授權委托書9
因病人因__________________________________________________
此致醫院
注冊地點：__________________________
我承認代理人在其權限范圍內簽署的所有相關文件，由此產生的法律權利義務由委托人享有和承擔。
受托人：____________________________________________
注冊地點：________________________________________
電話:______________________________________________
___________________________________
醫院授權委托書10
委托人（簽名及手印）： 性別 年齡
身份證號： 住址： 時間： 年 月 日 時 分
受托人（簽名及手印）： 性別 年齡 聯系電話：
身份證號： 住址： 聯系電話：
與病人關系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 時間： 年 月 日 時 分
本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由 作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用；可代為行使醫療知情同意及選擇決定權利，并履行相關手續，可全權代表本人簽字，受托人的簽字視同本人的'簽字。
受托人行使權利或簽字后所產生的后果，由本人承擔。
在本次住院期間，本人有權撤銷或變更授權委托，但必須以書面形式告知主管醫護人員。
本授權委托書簽字完畢即時生效，此前簽署的授權委托書效力即告終止。
醫務人員簽字 時間： 年 月 日 時 分
醫院授權委托書11
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫院授權委托書12
xxx藥業有限公司：
現委托我院，身份證號xxxxxx：，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。
有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。
法人身份證復印件代理人身份證復印件
企業簽章：
法人簽章：
簽發日期：xxx年xx月xx日
醫院授權委托書13
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯系電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(手印)
20xx年xx月xx日
受托人簽名：(手印)
20xx年xx月xx日
醫院授權委托書14
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供——之用。
此致醫院
委托人：
身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
20xx年X月X日
醫院授權委托書15
姓名：_____性別：______________________________________
委托人(患者本人)：___________________________
有效證件號：_______________________________
地址：________________________________________
受托人：____性別：____年齡：______________
聯系電話：_______________________________
有效證件號：______________________________________
地址：________________________________________
與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
我在_________________________________________________________________________
受委托人簽署同意書后的后果，由患者本人承擔。
病人簽名：______________________________________________________
受托人簽名：___________________________________________________
醫生簽名：__________
談話地點：_______________________________________________
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