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醫學科未成年人就醫授權委托書范文（精選7篇）
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔委托事項。在不斷進步的社會中，委托書在處理事務上的使用頻率越來越高，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，以下是小編整理的醫學科未成年人就醫授權委托書范文，歡迎閱讀與收藏。
醫學科未成年人就醫授權委托書 1
患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號： 住院號：
受托人： 性別： 年齡： 聯系電話：
身份證號碼： 與患者關系：
本人是________(未滿18周歲患兒)的監護人。由于本人不能陪同患兒前來醫院進行常規診治與保健治療服務，特此授權該醫療機構醫務人員為患兒提供必要的`常規診療行為與康復治療服務。 同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：
□對患兒實施康復治療以及進行有創檢查、輸液等治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□患兒屬于自費、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
□因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時；
□因病情危急需要緊急治療時
此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應當由代理人陪同該患兒前來接受醫療與保健治療服務。患兒父母自行承擔代理人陪同所引發的后果。
患兒父母姓名：
電話號碼：
日期：
醫學科未成年人就醫授權委托書 2
委托人（監護人）：____，性別：____，身份證號：______________________，聯系電話：______，與患者關系：。
受托人：____，性別：____，身份證號：______________________，聯系電話：______，與患者關系：。
患者信息：____，性別：____，出生日期：________，身份證號：________________（如無則填寫戶口本信息）。
因委托人無法親自陪同患者就醫，現特委托受托人作為患者在________醫院醫學科（含相關診療科室）就醫期間的代理人，代為行使以下權利：
代為辦理掛號、繳費、檢查、檢驗、治療等診療手續；
代為簽署醫療知情同意書、手術同意書、輸血同意書等醫療文書；
代為接收病情告知、治療方案說明及醫療風險提示；
代為領取檢查檢驗報告、藥品及其他醫療資料；
其他與本次就醫診療相關的'必要事項。
委托期限：自________年________月________日起至本次就醫診療結束之日止。
委托人確認受托人在上述授權范圍內所實施的行為及簽署的文件均為委托人真實意思表示，由此產生的法律后果由委托人承擔。
委托人（簽字按手印）：__________________
受托人（簽字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
為滿足多樣化需求，我從不同側重點撰寫兩份委托書。一份聚焦慢性病診療管理，一份針對突發急癥處理，確保涵蓋不同就醫場景的授權要點。
醫學科未成年人就醫授權委托書 3
委托人（監護人）：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
受托人：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
患者信息：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無則填戶口本信息）
患慢性病名稱：________________
委托事項：
1. 代患者在________醫院醫學科（含專科門診、住院部）進行慢性病復診、隨訪及日常診療；
2. 代為調整慢性病治療方案（如藥物劑量、檢查頻次等），簽署相關知情同意書；
3. 代辦理慢性病特殊藥品購買、醫保報銷手續及慢性病檔案管理；
4. 接收慢性病健康管理指導及康復建議。
委托期限：自________年________月________日至________年________月________日。
委托人（簽字按手印）：__________________
受托人（簽字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
醫學科未成年人就醫授權委托書 4
委托人（監護人）：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
受托人：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
患者信息：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無則填戶口本信息）
緊急授權事項：
1. 在________醫院醫學科急診/搶救期間，代為決定緊急檢查、急救措施及手術治療；
2. 簽署輸血、有創操作、重癥監護等緊急醫療文書；
3. 協調多學科會診及轉院安排；
4. 代為處理醫療費用支付及保險報案。
特別聲明：若遇危及生命的緊急情況，受托人可優先采取必要急救措施，委托人無條件認可。
委托期限：自簽署之日起至患者脫離急診搶救狀態或轉至普通病房時止。
委托人（簽字按手印）：__________________
受托人（簽字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
醫學科未成年人就醫授權委托書 5
委托人（監護人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無則填戶口本信息）
委托事項：
1. 代患者在________醫院口腔科辦理齲齒充填、根管治療、正畸（牙套安裝）等專科診療手續；
2. 簽署牙科手術知情同意書、麻醉風險告知書及特殊材料使用確認書；
3. 接收術后護理指導（含用藥、復診安排），代為領取牙科治療記錄檔案；
4. 協商調整治療方案（如遇復雜病例需多階段治療）。
委托期限：自________年________月________日至完成本次牙科治療項目止。
委托人（簽字按手印）：__________________
受托人（簽字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
醫學科未成年人就醫授權委托書 6
委托人（監護人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無則填戶口本信息）
委托事項：
1. 代患者在________醫院中醫科辦理中藥湯劑調配、針灸推拿、拔罐等中醫診療；
2. 簽署中醫外治技術風險告知書、特殊穴位刺激同意書；
3. 接收體質辨識報告及食療、情志調理建議；
4. 代購院內制劑或協定處方中藥，并確認用藥禁忌。
委托期限：自________年________月________日至完成________周期中醫調理止。
委托人（簽字按手印）：__________________
受托人（簽字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
醫學科未成年人就醫授權委托書 7
委托人（監護人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號：________________
聯系電話：________ 與患者關系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號：________________（若無則填戶口本信息）
委托事項：
1. 代患者在________醫院康復醫學科辦理運動療法、電療、水療等康復項目；
2. 簽署康復訓練風險告知書、輔助器具使用協議；
3. 接收康復效果評估報告，協商調整訓練強度及頻次；
4. 代為辦理康復醫保報銷及居家康復指導接收。
委托期限：自________年________月________日至________康復療程結束止。
委托人（簽字按手印）：__________________
受托人（簽字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
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