自動出院申請書

自動出院申請書

　　出院申請書篇一：

　　我是患者家屬 ，因為私人原因，在違背醫務人員意見的情況下，離開醫院，本人已被告知，自動出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險及不良后果，包括：

　　1、對我的小孩生命安全構成嚴重危害，有可能導致促進我小孩的死亡；

　　2、將使我小孩在原有治療中中斷，病情有可能出現反復或進行性加重，喪失最佳治療時機；

　　3、有可能導致我的小孩，出現各種感染或原有感染加重。 醫務人員已詳細向我介紹自動出院可能出現的問題，本人自愿承擔自動出院帶來的風險和后果，并承擔一切責任與院方無關

　　法定監護人簽名：

　　委托代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　出院申請書篇二：

　　我是或家屬原因自動要求出院，根據目前病情，患者應繼續住院治療，我（或家屬）知道（患者）目前的病情以及出院后可能發生的一切后果，經慎重考慮，要求出院，出院后所發生的一切后果由本人承擔，與院方無關，也絕不向醫院提出任何物質上、精神上的要求。

　　自動出院申請人：

　　與患者關系：

　　日期： 年月日

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