工傷無法復工申請書

時間：2024-01-22 09:34:22 常用申請書我要投稿

工傷無法復工申請書范文

　　在現在社會，用到申請書的地方很多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編整理的工傷無法復工申請書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷無法復工申請書范文

工傷無法復工申請書范文1

　　申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族xx，籍貫xx，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被申請單位：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x職務

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷職工姓名：xxxx;性別：xx年齡：xx歲籍貫：xx省xx市職業：xx;身份證件號碼：xx;家庭住址：xx

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：xx

　　用人單位名稱及地址：xxxx工傷認定時間：20xx年xx月xx日

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx日

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