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2015年廣州醫療保險新政策規定
關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付
普通門診醫療費用范圍及標準的通知
(公開征求意見稿)
各有關單位，社會保險定點醫療機構：
為進一步完善社會醫療保險政策，減輕參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》及《廣州市社會醫療保險辦法》的有關規定，現就職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診、急診(以下統稱普通門診)醫療費用范圍及標準的有關事項通知如下：
一、職工社會醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)享受普通門診統籌待遇應當按以下規定辦理選點手續，并到指定定點醫療機構門診就醫：
(一)參保人員應當在本市定點醫療機構中，選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的定點醫療機構(以下簡稱基層選定醫療機構)。
參保人員選定基層醫療機構后，可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構作為其普通門診專科就醫的定點醫療機構(以下簡稱其他選定醫療機構)。
(二)基層選定醫療機構及其他選定醫療機構一經選定，在1個職工醫保年度內原則上不予變更。但參保人員在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形，可攜帶相應的證明材料到醫療保險經辦機構辦理變更手續。
(三)參保人員在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。具體指定專科醫療機構由市人力資源和社會保障部門另行公布。
(四)參保人員到非選定醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，統籌基金不予支付。
二、參保人員按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，統籌基金按以下規定支付：
(一)在基層選定醫療機構就醫統籌基金的支付比例為80%;經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫統籌基金的支付比例為55%;未經基層選定醫療機構轉診到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫統籌基金的支付比例為45%。
(二)統籌基金每月最高支付限額為300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。
(三)參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病社會醫療保險待遇的部分，普通門診統籌金不再重復支付。
三、已辦理長期異地就醫的參保人員以本人職工社會醫療保險月繳費基數為基數，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇。
四、統籌基金支付普通門診基本醫療費用，應當符合國家基本藥物和省增補基本藥物目錄、《廣東省基本醫療保險普通門診統籌用藥范圍》以及《廣州市職工社會醫療保險普通門診統籌診療項目范圍》的規定。
五、普通門診基本醫療費用屬于個人支付部分，由參保人員與定點醫療機構直接結算;屬于統籌基金支付部分，定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。具體結算辦法由市醫療保險經辦機構按規定的標準和方式與定點醫療機構簽訂服務協議約定。
六、本通知自2015年1月1日起施行，有效期5年。相關法律依據變化或有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。《關于公布廣州市城鎮基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍的通知》(穗人社發〔2011〕74號)、《關于印發基本醫療保險普通門診費用統籌辦法的通知》(穗人社發〔2011〕79號)同時廢止。
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