學生家庭經濟困難證明空白表格
高等學校學生及家庭情況調查表
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| 學生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||||||
| 身份證號碼 | 政治面貌 |
入學前 戶口 |
□城鎮 □農村 | ||||||||||||||||||||
| 家庭人口數 |
畢業 學校 |
個人 特長 |
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| 孤 兒 | □是□否 | 殘疾 | □是□否 | 單親 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||||
| 家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯系電話 | （區號） | |||||||||||||||||||||
| 家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 |
與學生 關系 |
工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | ||||||||||||||||
|
影響家庭經濟 狀況有關信息 |
家庭人均年收入 （元）。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。 家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 |
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| 簽章 | 學生本人 | 學生家長或監護人 | 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門 |
經辦人簽字： 單位名稱： （加蓋公章） 年 月 日 |
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| 民政部門信息 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯系電話 | （區號）－ | |||||||||||||||||||||
2、此表請用鋼筆或碳素筆填寫，請勿用圓珠筆填寫.
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