2017執業醫師《內科學》考點：支氣管哮喘

　　支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。常在夜間和(或)清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

　　一、臨床表現

　　為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽。有時咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。有些青少年，其哮喘癥狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難(運動性哮喘)。

　　發作時胸部呈過度充氣狀態。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音可不出現，后者稱為寂靜胸。嚴重哮喘患者可出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺。非發作期體檢可無異常。

　　二、實驗室和其他檢查

　　(一)呼吸功能檢查

　　(二)動脈血氣分析

　　三、治療目前尚無特效的治療方法。

　　(一)緩解哮喘發作此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。

　　1.β腎上腺素受體激動劑(簡稱β2受體激動劑)

　　β受體激動劑主要通過作用于呼吸道的β受體，激活腺苷酸環化酶，使細胞內的環磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，

　　從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發作癥狀的首選藥物。常用的短效β2受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林。

　　2.抗膽堿藥

　　吸入抗膽堿藥如(異丙托溴胺)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節后迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯合吸入有協同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。

　　3.茶堿類

　　茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體;刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮;增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。

　　茶堿的主要不良反應為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)、心血管癥狀(心動過速、心律失常、血壓下降)及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監測血漿茶堿濃度，其安全有效濃度為6～15/μg/ml。

　　(二)控制哮喘發作

　　此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

　　1.糖皮質激素

　　糖皮質激素是當前控制哮喘發作最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性。

　　2.LT調節劑

　　通過調節LT的生物活性而發揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。如扎魯司特。

　　3.色苷酸鈉

　　是非糖皮質激素抗炎藥物。可部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質，對其他炎癥細胞釋放介質亦有選擇性抑制作用。能預防變應原引起速發和遲發反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。

　　4.酮替酚可與β2受體激動劑聯合用藥。

　　四、急性發作期的治療

　　1.輕度

　　每日定時吸入糖皮質激素。出現癥狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

　　2.中度

　　吸入劑量一般為每日500 -1000μgBDP;規則吸入β受體激動劑或聯合抗膽堿藥吸入或口服長效β受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑(或聯合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質激素(60mg/d)。必要時可用氨茶堿靜脈注射。

　　3.重度至危重度

　　靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松。給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時。進行無創或有創機械通氣。

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