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2017中醫助理醫師《內科學》知識：肺炎
肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。以下是百分網小編帶來的詳細內容，歡迎參考查看。
病因
引起肺炎的原因很多，如細菌(肺炎球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等)、病毒(冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等)、真菌(白念珠菌、曲霉、放射菌等)、非典型病原體(如軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、原蟲等)、理化因素(放射性、胃酸吸入、藥物等)。按解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。
臨床表現
本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。
1.寒戰、高熱
典型癥狀為突然寒戰、高熱，體溫高達39℃～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發熱。
2.咳嗽、咳痰
早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。
3.胸痛
常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。
4.呼吸困難
因肺實變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現發紺、胸痛、呼吸困難。
5.其他癥狀
少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。
檢查
1.血常規檢查
包括血白細胞總數及分類。如果白細胞總數超過10×109個/L，中性白細胞百分比超過70%，則提示為細菌引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。
2.痰培養
痰液標本盡可能在應用抗生素前采集。直接涂片，光鏡下觀察細胞數量，每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞/白細胞<1：2.5，可作為“合格”標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml，則為污染菌;介于兩者之間，應重復痰培養。連續二次分離到相同細菌，濃度105～106fu/ml，可認為是致病菌。
3.血和胸腔積液培養
血和胸腔積液培養是肺炎病原學診斷的方法。血和痰培養分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經過皮膚，故需排除操作過程中皮膚細菌的污染。明確病原學診斷有助于臨床治療，尤其對于醫院獲得性肺炎。
4.X線胸片檢查
這是肺炎的重要檢查方法，有助于肺炎的診斷。
5.CT、MRI檢查
對于經X線胸片檢查不能確診的患者，可進行CT、MRI檢查，以明確診斷。
診斷
根據患者有受涼病史，有發熱、咳嗽、咳痰及肺實變的臨床表現，痰培養、血常規、胸片的檢查，作出診斷一般不難。
鑒別診斷
1.肺結核
多有全身中毒癥狀，午后低熱、盜汗、疲乏、無力、體重減輕、失眠、心悸等癥狀。X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。常規抗菌藥物治療無效。
2.肺癌
常有吸煙史。有咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀。血白細胞計數不高，痰中若發現癌細胞可以確診。可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療后炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。必要時做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。
3.急性肺膿腫
早期臨床表現相似。隨著病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X線片顯示膿腔及液平面。
4.肺血栓栓塞
肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示局部肺紋理減少，可見尖端指向肺門的楔形陰影，常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。
5.非感染性肺部浸潤
需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。
并發癥
本病可并發肺水腫、敗血癥、感染性休克、支氣管擴張等疾病。
治療
患者除了臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外，肺炎治療的最主要環節是抗感染。細菌性肺炎的治療包括針對病原體治療和經驗性治療。前者根據痰培養和藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物;后者主要根據本地區肺炎病原體流行病學資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物。此外，還根據患者的年齡、基礎疾病、疾病嚴重程度、是否有誤吸等因素，選擇抗菌藥物和給藥途徑。
疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩定后可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，多數患者要7～10天或更長療程，體溫正常48～72小時，無肺炎任何一項臨床不穩定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩定標準為：①體溫≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓：收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能夠經口進食;⑦精神狀態正常。
治療有效的臨床表現為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥。②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現并發癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。
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