2016臨床執業醫師實踐技能考試：尿路結石

相關推薦

　　尿路結石是最常見的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約4～5∶1。尿路結石在腎和膀胱內形成。上尿路結石與下尿路結石的形成機制、病因、結石成份和流行病學有顯著差異。以下是百分網小編帶來的詳細內容，歡迎參考查看。

2016臨床執業醫師實踐技能考試：尿路結石

　　一、腎及輸尿管結石

　　【診斷】

　　1.典型的癥狀突發腰腹痛，為絞痛或脹痛，發作間期患者可以沒有任何癥狀，可向下腹會陰部放散，伴有惡心、嘔吐。

　　2.查體腎區叩痛明顯，輸尿管走行區可有壓痛。

　　3.B超可見結石或腎、輸尿管積水。

　　【鑒別診斷】

　　1.上消化道穿孔。

　　2.急性膽囊炎。

　　3.泌尿系結核。

　　4.闌尾炎右側輸尿管結石應與闌尾炎相鑒別。

　　5.泌尿系腫瘤。

　　【進一步檢查】

　　1.化驗檢查尿常規檢查;測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等;檢查腎功能了解腎臟受損情況。

　　2.腹部平片和靜脈尿路造影。

　　3.排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影。

　　4.腹部B超。

　　5.同位素腎圖。

　　【治療原則】

　　當腎絞痛發作時，應該首先使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。

　　1.腎絞痛的處理

　　(1)解痙止痛常用藥物為哌替啶及阿托品。

　　(2)指壓止痛。

　　(3)皮膚過敏區局部封閉。

　　(4)針刺療法。

　　2.非手術療法非手術療法一般適合于結石直徑小于1cm、周邊光滑、無明顯尿路梗阻及感染者，對某些臨床上不引起癥狀的腎內較大鹿角形結石，亦可暫行非手術處理。方法如下。

　　(1)大量飲水。

　　(2)中草藥治療。

　　(3)針刺方法。

　　(4)經常做跳躍活動，或對腎下盞內結石行倒立體位及拍擊活動，有利于結石的排出。

　　(5)其他，如對尿培養有細菌感染者，選用敏感藥物積極抗感染;對體內存在代謝紊亂者，應積極治療原發疾病以及調理尿液的酸堿度等。

　　3.體外沖擊波碎石適用于大多數上尿路結石。

　　4.手術療法結石引起尿路梗阻已影響腎功能或經非手術療法無效，無體外沖擊波碎石條件者，應考慮手術治療。根據結石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術方式。

　　(1)腎盂或腎竇切開取石術。

　　(2)腎實質切開取石術。

　　(3)腎部分切除術。

　　(4)腎切除術。

　　(5)輸尿管切開取石術。

　　(6)套石術。

　　二、膀胱結石

　　【診斷】

　　1.典型癥狀主要為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終末性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖，改變體位后又能繼續排尿或重復出現尿流中斷。

　　2.較大或較多的結石常在排尿后，行雙合診檢查，可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經尿道在膀胱內可有碰擊感。

　　3.膀胱區攝X線平片多能顯示結石陰影。

　　4.B超檢查可探及膀胱內結石回聲影。

　　5.膀胱鏡檢查可以確定有元結石、結石大小、形狀、數目。

　　【鑒別診斷】

　　本病主要與膀胱炎相鑒別。急性膀胱炎可有尿急、尿頻、尿痛和血尿癥狀，但發病人群多為女性，口服抗生素治療效果好，膀胱超聲可予鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.血常規、尿常規。

　　2.腹部平片。

　　3.膀胱B超檢查。

　　4.膀胱鏡檢查。

　　【治療原則】

　　1.小的結石可經尿道自行排出。

　　2.膀胱內碎石術碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波碎石及碎石鉗碎石。

　　3.恥骨上膀胱切開取石術。

　　4.對合并有膀胱感染者，應同時積極治療炎癥。

　　三、尿道結石

　　【診斷】

　　1.尿痛排尿時出現疼痛，前尿道結石疼痛局限在結石停留處，后尿道結石疼痛可放射至陰莖或會陰部。

　　2.排尿困難尿道結石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝，甚至急性尿潴留。

　　3.體檢后尿道結石可經直腸指檢觸及，前尿道結石可直接沿尿道體表處觸及，用尿道探條經尿道探查時可有摩擦音及碰擊感。

　　4.X線平片可明確結石部位、大小及數目。

　　【鑒別診斷】

　　注意與前列腺肥大、前列腺炎和尿道炎相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.血常規、尿常規。

　　2.腹部平片。

　　3.尿道B超檢查。

　　【治療原則】

　　1.小的舟狀窩內結石可用鑷子取出，大的舟狀窩內結石可將結石鉗碎或經麻醉后切開尿道外口后取出。

　　2.前尿道結石可在麻醉下用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結石推回到尿道球部，行尿道切開取石。

　　3.后尿道結石應在麻醉下用金屬探條將結石推回膀胱，再按膀胱結石處理。

　　4.尿道結石合并尿道及尿道周圍感染時，應先行膀胱造口，尿流改道，控制感染，待感染控制后再行尿道內取石術。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，57歲，右側腰痛伴血尿2個月。

　　病史：患者于2個月前出現右側腰部脹痛，呈持續性，活動后出現血尿并伴有尿急、尿頻、尿痛。曾去醫院反復查尿，檢查示中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療稍好轉。1個月前B超檢查發現右腎積水，靜脈尿路造影(IVP)示右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾腫痛，未做進一步檢查。無肝炎、結核等病史。

　　查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平有深壓痛。

　　輔助檢查：尿pH5.0，尿蛋白(+)，尿RBC 40～50個/HP，尿WBC 3～4個/HP，血肌肝155μmol/L，尿素9.64mmol/L，尿酸696mmol/L(正常90～360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超：右腎盂擴張，皮質變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，左腎未見明顯異常。膀胱鏡未查及異常。右側逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻部位有一2.6cm×1. 5cm充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①右輸尿管結石(尿酸結石)。

　　②右腎積水。

　　③高尿酸血癥。

　　(2)診斷依據

　　①右側腰痛，活動后血尿。

　　②右腎區壓、叩痛，右輸尿管走行區有深壓痛。

　　③B超見右腎盂擴張，右輸尿管上段擴張。

　　④輸尿管逆行造影示右輸尿管有充盈缺損。

　　⑤血、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有雙足趾腫痛史。