中西醫結合執業醫師兒科學輔導：泌尿系統疾病

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　　泌尿系統的疾病既可由身體其他系統病變引起，又可影響其他系統甚至全身。下面我們一起來看看中西醫結合執業醫師兒科學輔導：泌尿系統疾病，希對大家有所幫助。

　　泌尿系統疾病

　　尿路感染

　　一、診斷要點：

　　(一)病史

　　1、急性尿路感染(指導病程在6個月以內)

　　(1)新生兒期：發熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、驚厥、嗜睡，有時可出現黃疸，尿道刺激癥多不明顯。

　　(2)嬰兒期：發熱，可有腹、排尿時哭啼，尿布有味，頑固性尿布疹，尿路刺激癥狀隨年齡增長而明顯

　　(3)兒童期：下尿路多有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，而全身癥狀不明顯，上尿路感染時全身癥狀明顯：為發熱、塞戰、全身不適，可伴腰痛和腎區叩擊痛，同時伴尿路刺激癥狀，部分患兒可有血尿，少量蛋白尿，水腫不明顯，嚴重者可影響腎功能。

　　2、慢性尿路感染：指病程持續半年以上者，癥狀輕重不等，可以無明顯癥狀直至腎功能衰竭。反復發作可表現為間歇性發熱，腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等，尿路刺激癥狀可無，或間歇出現膿尿或細菌尿，B超或靜脈腎盂造影，部分病例可有尿路畸形，膀胱輸尿管返流或瘢痕腎。

　　3、無癥狀菌尿：指臨床無癥狀，尿細菌定量培養菌落數>105/ml的細菌尿。

　　(二)輔助檢查

　　1、尿常規：取清晨中段尿鏡檢，白細胞每高倍視野超過5個或成堆，離心尿>10個/高倍視野，紅細胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24小時定量<1—2g。

　　2、尿培養及菌落計數：每毫升尿液中菌落計數>10萬可確診，

　　3、尿直接涂片找細菌：無條件做細菌培養時，可將一滴新鮮尿液置玻璃片上烘干后，染色找細菌，在油鏡下找到細菌，說明可能有尿路感染。

　　4、X線檢查：病程遷延不愈或反復發作者，應用腹部平片及靜脈腎盂造影或膀胱鏡檢查，以排除先天性尿路畸形、結石、結核、腫瘤、梗阻及膀胱輸尿管返流，腎孟積水等。

　　二、治療原則：

　　(一)臥床休息、多飲水、勤排尿。

　　(二)抗菌藥物：

　　l、磺胺藥：磺胺甲基異惡唑(SMZ)每日0.05g/kg分2次服，與增效劑甲氧芐氨嘧啶(TMP)合用即復方新諾明，療效增強。

　　2、呋喃坦丁：每日5--7mg/kg，分3--4次口服。

　　3、根據尿培養細菌種類及藥敏而選用，慢性者用聯合治療或輪換治療。新一代先鋒霉素和喹諾酮類(如氟哌酸等)對治療耐藥菌所致之尿感及復雜性感染頗為有效。氟哌酸的抗菌譜廣，對其它抗菌藥有多重耐藥性的致病菌，氟哌酸幾乎常有效。每日10--15mg/kg，分三次口服。

　　(三)療程：急性尿路感染服藥療程7一10天，重癥10--14天。

　　急性腎小球腎炎

　　一、診斷要點：

　　(一)病史及體格檢查：

　　1、多見于3歲以上小兒，發病前1—3周多有上呼吸道感染、扁桃體炎、猩紅熱、膿皮病及淋巴結炎等感染病史。

　　2、一般病例表現如下：

　　(1)浮腫：輕一中度，呈緊張性。

　　(2)少尿與血尿：日尿量嬰幼兒<200ml/m2，學齡前<300ml/m2，學齡期<400ml/m2為少尿。血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿。

　　(3)高血壓：學齡前>120/80mmHg，學齡期>130/90 mmHg。

　　3、嚴重病例，起病1周內可表現下列任何—種主要并發癥：

　　(1)循環充血及心力衰竭：呼吸急促，煩躁不安，肺底中水泡音，心率增快，奔馬律，肝臟迅速增大。

　　(2)高血壓腦病：頭痛、視力障礙、嘔吐、意識模糊、嗜睡、抽痙、昏迷、血壓明顯升高。

　　(3)急性腎功能不全：少尿或無尿(日尿量<50ml)氮質血癥，高血鉀和代謝性酸中毒等。

　　(二)輔助檢查

　　1、尿常規：有紅細胞，管型和蛋白質。

　　2、腎功能檢查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。

　　3、血沉增快，2--3個月恢復正常。

　　4、ASO增高，一般3--6個月恢復正常。

　　5、血清補體C3下降，多于4---8周恢復正常。

　　6、愛迪氏計數(12小時計數)多在半年左右恢復正常。

　　7、胸部X線檢查：可見肺門陰影增寬，模糊及心影增大，提示腎炎合并循環充血。

　　8、肝功能檢查。

　　二、治療原則：

　　(一)休息：起病l—2周內應臥床休息。

　　(二)飲食：低鹽、低蛋白質，高糖飲食。高血壓心衰、水腫甚者忌鹽。

　　(三)抗菌素：一般用青霉素7—10天，對青霉素過敏者可用紅霉素，有明顯感染病灶者可延長療程或改用其他抗菌素。禁用對腎臟有損害的藥物，如磺胺類、慶大霉素等。

　　(四)對癥治療

　　1、利尿：雙氫克尿塞每日2--3mg/kg，分2--3次口服，必要時用速尿每次1—2mg/kg和利尿酸鈉每次1mg/kg。

　　2、降壓：首選硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日0.25--0.5mg/Kg，最大不超過1mg/kg·日，分3—4次。利血平首次0.07mg/kg，口服或肌注，最大劑量不超過1.5—2mg，首劑后可繼續按每日0.02mg/kg，分2--3次口服。利血平忌與氯丙嗪同用，以免發生帕金森氏綜合征癥狀。單用利血平效果不顯時，可加用肼苯噠嗪，肌注劑量為每次0.1mg/kg，口服劑量為1—5mg/kg。

　　3、高血壓腦病

　　(1)積極控制血壓，除上述降壓藥物外，立即用硝普鈉5—10mg溶于10%G·S100ml中，開始按1μg/kg·min靜滴，嚴密監測血壓，隨時調整滴速，每分鐘不宜>8μg/kg。通常1—5分鐘內可使血壓降至正常。注意貯藥針筒及輸液吊瓶均須黑紙覆蓋;用前臨時配制液體。放置4—8小時的藥液應廢棄。還可用50%硫酸鎂每次0.1mg/kg，甲基多巴每日10mg/kg分次服。

　　(2)脫水劑：20%甘露醇每次1--2g/kg，于半小至1小時內快速靜滴，4小時后給50%GS40—60ml靜注。

　　(3)止痙：煩躁或抽搐時可肌注魯米那鈉每次5—8mg/kg(無尿者不用或用較小劑量)，亦可用水合氯醛每次50--60mg/kg，保留灌腸或安定每次0.1—0.3mg/kg，肌注或靜注。

　　4、循環充血和心力衰竭。

　　(1)絕對臥床休息，取半臥位，氧氣吸人。

　　(2)以利尿為主用強利尿劑，如速尿靜脈或肌注，嚴格限制水、鈉攝人，鎮靜。

　　(3)必要時可用西地蘭，首劑2歲前0.03—0.04mg/kg，2歲后0.02—0.03mg/kg，標出總量后，由靜脈注入1/2，余1/2分2次，隔4--6小時一次，如需維持療效可于末次用藥12小時后口服地高辛維持量。

　　5、急性腎功能不全(見急性腎功能衰竭)

　　(1)早期靜脈滴注甘露醇每次0.5g/kg，或速尿每次l—4mg/kg。

　　(2)限制補液量。

　　(3)糾正酸中毒及高血鉀用5%碳酸氫鈉，葡萄糖胰島素，葡萄糖酸鈣。

　　(4)準備透析。

　　附：其他類型腎炎診斷依據

　　一、急進性腎炎：

　　(一)年長兒多見，發病急。

　　(二)明顯蛋白尿、血尿、紅細胞管型尿、高血壓、水腫，并有持續性少尿或無尿及進行性腎功能損害，或腎功能急劇損害而出現尿毒癥。

　　(三)C3、C4正常，血中可發現抗腎小球基底膜抗體。腎活檢可見有廣泛性上皮細胞增殖及新月體形成。

　　二、遷延性腎炎：

　　(一)有明確急性腎炎史，血尿及蛋白尿遷延達1年以上，不伴有腎功能不全及(或)高血壓。

　　(二)無明確急性腎炎病史的持續性血尿和蛋白尿，臨床觀察達半年以上，不伴有腎功能不全或高血壓。

　　三、慢性腎炎：

　　病程超過1年，有不同程度的腎功能不全及(或)持續性高血壓。

　　四、乙型肝炎免疫復合物腎炎：

　　(一)可有或無肝炎過去史。

　　(二)起病隱匿，癥狀輕，不典型，血尿不愈，無明顯高血壓。

　　(三)病程遷延。

　　(四)輔助檢查

　　1、HBSAg多次陽性，肝功能大多正常。

　　2、表面抗體，核心抗體陽性，e抗原和e抗體陽性。

　　3、CIC陽性。

　　(五)按腎病治療，但激素大多耐藥。

　　五、紫癜性腎炎

　　(一)腎炎癥狀一般在過敏性紫癜起病后2—3周內出現。

　　(二)血尿，蛋白尿數周至數月內恢復。

　　(三)少數病例，反復發作，最后導致腎功能不全。

　　(四)應用激素及免疫抑制劑治療。

　　腎病綜合征

　　腎病綜合征是由多種病因、病理和臨床疾病引起的一組綜合征。表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫。分原發性和繼發性兩類，而原發性腎病綜合征在小兒占多數。另外凡發生于1歲以內的嬰兒腎病綜合征，統稱為先天性腎病綜合征。

　　診斷要點

　　一、病史

　　起病緩慢，無明顯誘因，水腫常為最早出現的癥狀，開始見于眼瞼，漸遍及上、下肢亦可累及腹腔、胸腔、漿膜控，可發生心悸及呼吸困難，水腫指壓凹陷，伴發感染后，水腫發展較快，程度較重。

　　二、檢查

　　1、單純性腎病

　　(1)大理蛋白尿：定性+ + + — + + + + ，定量≥40mg/h/m2,或>3.5g/d。

　　(2)低白蛋白血癥：血漿白蛋白<3g/dL(5.72mmol/L),白/球蛋白倒置。

　　(3)高脂血癥：血膽固醇>6.5mmol/L(220mg/dL), 時可有甘油三酯載脂蛋白異常。

　　(4)不同程度的水腫。

　　2、腎炎性腎病：除單純性腎病四大特征外，尚有血尿、高血壓、氮質血癥、補體持續降低四項中一項或多項。

　　治療原則

　　1、一般治療

　　(1)休息

　　(2)飲食：早期水腫明顯時應限鹽1—2g/d。適當掇入優質蛋白，維持熱卡平衡。

　　(3)利尿劑：對激素治療有效者，可不用，水腫明顯及尿量減少時，可用雙氫克尿噻1—2mg/kg.d，分3次口服;或安體舒通2 mg/kg.d分3次口服。對頑固性腎性水腫，可用低分子右旋糖酐靜滴，配合速尿靜推，常可獲得良好效果，或用腎血管擴張劑多巴胺，每分鐘滴入2—4βg/kg，利尿藥應用期間應注意監測血鉀、鈉和氯。

　　(4)維生素D及鈣劑：激素治療期間，為避免骨質疏松及脫鈣，每日補充VitD400IU及適量鈣劑。

　　(5)控制感染

　　2、皮質激素

　　(1)短程療法：易復發，故現在一般不主張用。

　　(2)中長程治療方案：強的松1.5—2.0mg/kg.d，分次給藥，尿蛋白陰轉后延長治療二周，一般足量治療不超過12周，改為1.5—2.0mg/kg隔日晨頓服，以后每2周減原用藥量的5%—10%，總療程6個月，凡尿蛋白陰轉較晚者(4周以上)，或尿蛋白陰轉不穩定者，減藥要慢，總療程延至9—12個月。

　　3、免疫抑制劑

　　適用于激素無效及經正規中長程治療后頻繁復發者(即半年內復發≥2次，一年復發≥3次，無論是在用藥或停藥過程中)。

　　(1)環磷酰胺(CTX)：2—2.5mg/kg.d,8—12周1個療程，總量不超過200mg/kg，或200mg每日或隔日靜脈注射1次，總量為6—8g，超過此總量并不能提高療效，但明顯增加副作用。

　　(2)雷公藤多甙：1mg/kg.d,分2—3次口服。

　　4、腎病血液高凝狀態的處理

　　(1)抗凝治療

　　肝素：首選，劑量大小以凝血酶原時間不超過治療前1—2倍為妥。

　　丹參或復方丹參針劑。

　　(2)抗血小板凝集類藥

　　潘生丁：3—4mg/kg.d,分3次口服，療程3—6個月。

　　阿斯匹林、消炎痛。

　　(3)低分子右旋糖酐