臨床執業醫師《內科學》復習資料

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　　內科學在臨床醫學中占有極其重要的位置，它是臨床醫學各科的基礎學科，所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。以下就是應屆畢業生小編為大家搜索整理的臨床執業醫師《內科學》復習資料，希望對大家考試有所幫助。

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　　細菌性肺炎

　　一、肺炎鏈球菌肺炎

　　肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌(3型毒力最強)所引起的肺炎，約占社區獲得性肺炎的半數。通常急驟起病，以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變。

　　【病理】

　　病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現為肺組織充血水腫，肺泡內漿液滲出及紅、白細胞浸潤，白細胞吞噬細菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實際上并無確切分界，經早期應用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結構多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎。

　　【臨床表現】

　　(一)癥狀

　　發病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰，全身肌肉酸痛，體溫通常在數小時內升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。

　　(二)體征

　　患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹;病變廣泛時可出現發紺。有敗血癥者，可出現皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關。重癥感染時可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經精神癥狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出現病理性反射。

　　【實驗室檢查】

　　血白細胞計數(10-20)×109/L，中性粒細胞多在8O%以上，并有核左移，細胞內可見中毒顆粒。

　　【X線檢查】

　　早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表現為大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋隔角可有少量胸腔積液。

　　【診斷】

　　根據典型癥狀與體征，結合胸部X線檢查，易作出初步診斷。

　　【治療】

　　(一)抗菌藥物治療

　　一經診斷即應給予抗菌藥物治療，不必等待細菌培養結果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發癥而定。對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。

　　(二)支持療法

　　患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。

　　(三)并發癥的處理

　　二、葡萄球菌肺炎

　　葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發生于有基礎疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。

　　【臨床表現】

　　(一)癥狀

　　本病起病多急驟，寒戰、高熱，體溫多高達39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關節酸痛，體質衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現周圍循環衰竭。

　　(二)體征

　　早期可無體征，常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現兩肺散在性濕啰音。

　　【實驗室及其他檢查】

　　外周血白細胞計數明顯升高，中性粒細胞比例增加，核左移。胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性，表現為一處炎性浸潤消失而在另一處出現新的病灶，或很小的單一病灶發展為大片陰影。

　　【診斷】

　　根據全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現，可作出初步診斷。細菌學檢查是確診的依據，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養。

　　【治療】

　　強調應早期清除引流原發病灶，選用敏感的抗菌藥物。

　　其他病原體所致肺部感染

　　一、肺炎支原體肺炎

　　肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。

　　【臨床表現】

　　潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。咳嗽多為陣發性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發熱可持續2-3周，體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現更為常見，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。

　　【實驗室和其他檢查】

　　X線顯示肺部多種形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。病變常經3-4周后自行消散。部分患者出現少量胸腔積液。血白細胞總數正常或略增高，以中性粒細胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有診斷價值。

　　【診斷】

　　需綜合臨床癥狀、X線表現及血清學檢查結果作出診斷。

　　【治療】

　　早期使用適當抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數病例不經治療可自愈。大環內酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。

　　二、肺曲霉病

　　肺曲霉病(pulmonary asPergillosis)主要由煙曲霉引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力極度低下時才能致病。

　　肺曲霉病臨床上主要有三種類型：

　　(一)侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)

　　是最常見的類型，肺組織破壞嚴重，治療困難。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時出現氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。影像學特征性表現為X線胸片以胸膜為基底的多發的楔形陰影或空洞;胸部CT早期為暈輪征(halo sign) ，即肺結節影(水腫或出血)周圍環繞低密度影(缺血), 后期為新月體征(crescent sign)。治療首選兩性霉素B。

　　(二)曲霉腫

　　(三)變應性支氣管肺曲霉病

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