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2017湖南醫師執業、變更執業、多機構備案申請審核表
導語：關于湖南省的醫師執業、變更執業、多機構備案申請審核表的內容及填寫大家都知道是怎么樣的嗎?在填寫過程中，一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
湖南省衛生和計劃生育委員會：醫師執業、變更執業、多機構備案申請審核表
醫 師 姓 名：
醫師資格證書編碼：
醫師執業證書編碼：
填 表 時 間： 年 月 日
國家衛生和計劃生育委員會監制
填表說明
1.本表供取得《醫師資格證書》后申請醫師執業注冊、變更執業、多機構備案事項時使用。
2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。
4.申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。
5.申請執業類別請選填臨床、中醫(中西醫結合)、口腔或者公共衛生。
6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申請醫師執業注冊應填寫表2、申請變更、多機構備案應填寫表3。
9.填寫欄目內聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫;申請中醫類別的，按《醫療機構診療科目名錄》二級科目填寫;申請公共衛生類別的，參照公共衛生職業分類填寫。
10.取得執業助理醫師資格后，又取得執業醫師資格的，醫師資格證書編碼只填寫執業醫師資格證書編碼。
11.業務水平考核機構或組織的名稱、考核培訓時間及結果欄目由取得醫師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執業范圍的醫師、或者是申請重新注冊的醫師填寫;考核或培訓機構的證明另紙附上。
12.“執業范圍”內容填寫要求：
(1)醫師申請執業注冊，本人對執業范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執業機構、執業機構所屬注冊主管部門在審批核準時，應將核準的執業范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內。
(2)因醫師執業的醫療機構診療科目限制或需特別限制醫師執業范圍的，注冊機關應當在醫師執業證書“備注”欄中注明。
13.申請變更執業類別的，須將省級衛生計生行政部門頒發的醫師資格證書及復印件附上，并將原類別的醫師執業證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。
14.如填寫內容較多，可另加附頁。
1.申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業技術職務任職資格 |
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身份證號 |
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所學系、專業 |
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學 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個
人
工
作
經
歷
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時間 |
單位 |
技術職務 |
證明人 |
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注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。
2.醫師執業注冊(僅供取得《醫師資格證書》后申請執業注冊者填寫)
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申請執業級別 |
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申請執業類別 |
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申請執業 范圍 |
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申請執業機構名稱 |
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機構登記號 |
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申請執業機構地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機構執業時間 |
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本人意見 |
申請人簽字： 年 月 日 |
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與擬執業機構聘用（勞動）合同附本 |
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衛生計生行政部門意見 |
執業級別： 意 見：
執業類別：
執業范圍： 負責人：
執業地點：
印章 年 月 日 |
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