勞動工傷仲裁申請書
在現在社會，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的勞動工傷仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
勞動工傷仲裁申請書 篇1
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：申請書副本2份，身份證復印件一份
這里提供一份海口市撤回仲裁申請書模板，你可以參考一下。
勞動工傷仲裁申請書 篇2
申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯系電話：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務：________________現住址：________________聯系電話：________________
被申請人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務：________________聯系電話：________________仲裁請求：________________事
實和理由：________________
(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動爭議委員會
附件：
申請書副本()份，有關證據材料()份。
申請人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
勞動工傷仲裁申請書 篇3
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽區___街道___號
法定代表人：李__職務：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的`__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區人民法院
申請人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判決書1份
勞動工傷仲裁申請書 篇4
申請人：_________________
性別：_______
民族：_______
出生年月：_______
住所：_________________
聯系方式：_________________
手機號碼：_________________
被申請人：_________________
住所：_________________
法定代表人：___________________
職務：___________________
聯系方式：_________________
手機號碼：_________________
申請事項：
1、_________________
2、_________________
事實和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
勞動工傷仲裁申請書 篇5
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月___2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天___70%___147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月___30%___12個月___10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月___18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個月___10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月___12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折
5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側6、7肋骨骨折;
四、有肩鎖關節脫位;
五、右側髖臼撕脫骨折。
由于申請人無力負擔繼續治療的.費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉__________
勞動工傷仲裁申請書 篇6
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉XX，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村。
被申請人：山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的`傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：
20xx年3月25日
勞動工傷仲裁申請書 篇7
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：__X建材有限公司
地址：
法定代表人：
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的`社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的***號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛***號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍**醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被**醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20__]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，**市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__X號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。
綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
敬禮
申請人：xxx
xxxx年 xx月xx日
X市勞動人事爭議仲裁委員會
勞動工傷仲裁申請書 篇8
申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。
被申請人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房
法定代表人：XXX
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的`受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX
時間：20xx年X月X日
勞動工傷仲裁申請書 篇9
(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)
申請人 等 人(詳見申請人主體明細表)共同推薦以下代表人
代表人一： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯系電話：
代表人二： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯系電話：
代表人三： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯系電話：
代表人四： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯系電話：
代表人五： 出生： 性別： 民族：
住址： 聯系電話：
被申請人：
法定代表人： 職務：
住所：
聯系電話：
第三人：
法定代表人： 職務：
住所：
聯系電話：
_____請求：(詳見附件—_____請求及相關明細表)
事實和理由：
此致
_________勞動爭議_____委員會
附：申請人主體資格明細表
申請人_____請求相關明細表
_____申請書副本 份;
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
二○ 年 月 日
注：
1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。
2、所有申請人主體信息應在主體資格明細表中列明，代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關事項應在_____請求相關明細表中列明。
3、_____申請書事實理由部分應寫勞動關系的`建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關事項)以及勞動爭議發生相關相同的事實情節、申請請求的法律依據，申請人間的事實差異應在_____請求相關明細表中列明。
4、申請書及明細表副本份數 應按被申請人的人數提交。
性別
出生年月
民族
住址
聯系電話
勞動爭議_____委員會
勞動工傷仲裁申請書 篇10
申請人：________________，身份證號碼：________，聯系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負責人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的'規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：________
勞動工傷仲裁申請書 篇11
申請人：_________，性別：____，出生日期：________年____月____日，職業：____________，工作單位：_________________公司，_________編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號碼：____________________________，手機號碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。
被申請人：________________公司，法定代表人：_________，注冊號：________________________，地址：__________________________________________，主要負責人：_________，職務：_________，手機號碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議_____時效范圍內申請勞動_____，如果過了勞動爭議_____時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請_____的時效期間為________年。_____時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出_____申請的，勞動_____委員會會駁回_____申請。
請求事項：
1、裁決被訴人繼續履行與申訴人之間的勞動合同。
2、裁決被訴人補發申訴人自其________年____月____日違法單方面解除勞動關系之日起至開始繼續履行《勞動合同》的工資。（以每月人民幣_________元計），并補繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其________年____月____日單方面解除勞動關系之日起至被訴人開始繼續履行《勞動合同》之日期間的工資（以每月人民幣_________元計）的'____%的補償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規定與申訴人簽訂勞動合同所應該從________年____月____日起至_____結束之日向申訴人支付雙倍工資。（以每月人民幣_________元計）。
事實和理由：
________年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔任被申訴人________經理職位，根據被申訴人向申訴人所發的電子郵件錄用通知中確認：月薪_________萬元，另每月報銷_________元手機費。________年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的規定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權益，依據我國《勞動法》、《_____》等相關法律法規之規定，申請勞動_____，希望能夠得到貴_____委員會的支持。
此致
___________區勞動爭議
_____委員會申請人：
________年____月____日
勞動工傷仲裁申請書 篇12
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的'勞動關系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
勞動工傷仲裁申請書 篇13
申請人：劉，男，x年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：物流有限公司
住所地：xx市xx區路號房
法定代表人：羅
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天70%147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月30%12個月10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月75%12個月10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉于20xx年8月入職被申請人物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院xx院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的'受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
xx市xx區勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉
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