工傷死亡補償協議書（精選10篇）
在學習、工作生活中，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。大家知道協議的格式嗎？以下是小編為大家整理的工傷死亡補償協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷死亡補償協議書 1
甲方：
乙方：
見證人：
甲方單位職工 _______（姓名）于 年 月參加工作， _____年_____月_____日下午 因 _______（原因）跳樓自殺死亡。
基于上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認并保證_______ （姓名）生前僅有如下供養親屬：
父親：_______ ，男，漢族， _____年_____月_____日出生，居住：_______ ，身份證號碼：_______
母親：_______ ，女，漢族， _____年_____月_____日出生，居住：_______ ，身份證號碼：_______
為妥善處理 （姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣_______ 萬元整（￥： _______元）。
二、甲、乙雙方結算確認甲方一次性支付_______ （姓名）死亡之前未付工資、獎金及經濟補償金等合計人民幣_______ 萬元整，（￥： _______元）。
三、乙方領取上述各項費用合計人民幣_______ 萬元后，甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的.權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數之間合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方承諾沒有第三方就 _______（姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣_______ 萬元內向第三方分配。
七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式四份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份，見證人執一份。
甲方：______________ 乙方：______________
授權代表： ______________見證人：______________
簽訂時間： _____年_____月_____日
工傷死亡補償協議書 2
甲方：____________有限公司
委托代理人：______
乙方：_________、，系死亡人_________之父母。
乙方_________供養的全體親屬處理_________死亡的相關善后事宜。
甲方單位職工_________20______年5月日參加工作，于20______年6月______日18點下班后在宿舍內休息因患有____________疾病，起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治，因病情嚴重后轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療，經搶救無效死亡。基于上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定_________為非工傷死亡。_________于____________年______月______日出生，供養親屬情況：
父親：姓名 _______年齡_______ 出生日期_______ 職業_______ 家庭住址_______
母親：姓名_______年齡_______ 出生日期_______ 職業_______ 家庭住址_______
為妥善處理_________死亡的善后事宜，雙方在平等協商的.基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資2000元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關于_________的住院救護費12000元，停尸費3500元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。
三、乙方領取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議的最終解釋權歸甲方。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
簽訂時間： _____年_____月_____日 星期_______
工傷死亡補償協議書 3
甲方：_______________(以下簡稱甲方)
乙方：_______________
經甲乙雙方友好協商一致，現甲方針對20__年與乙方就蘋果園
交通樞紐H地塊廉租房項目工程施工工地噪音、夜間施工、揚塵等情況造成的擾民事宜，達成如下補償協議：
一、甲方一次補償給乙方擾民費每戶￥800.00(捌佰元整)
二、付款時間及方式：
付款時間：20__年10月30日
付款方式：現金支付
三、乙方需保證不再向甲方索要任何費用，不再投訴甲方，或干擾甲方項目工程施工運行。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，甲乙雙方已經全文閱讀并無異議。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方當事人各應以此為據，信守承諾，全面切實履行本協議。
六、本協議有效期至20__年12月30日，簽字生效。
甲方：_______________ 簽名：_______________
乙方：_______________ 簽名：_______________
電話：_______________時間：_______________
工傷死亡補償協議書 4
甲方：___________________________ 協議編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
乙方的'親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫恤金。
2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。
3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，5．協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________
工傷死亡補償協議書 5
甲方：____________
實際施工負責人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
經雙方自愿協商，達成如下協議：
一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關善后事宜。
二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣____元，大寫____________元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、本協議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方：____________
乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________
___年___月___日
工傷死亡補償協議書 6
甲方(用人單位)：_______________
乙方(勞動者)：_______________
甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經平等協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、甲方向乙方支付包括但不限于醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫療補助金等共計人民幣_______________元(大寫：_______________整)
二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的.工資等均已支付完結。
三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。
五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________年_______________月_______________日
工傷死亡補償協議書 7
甲方（雇主）：________________
乙方（死者家屬代表）：________________
鑒于甲方單位員工________（以下簡稱“死者”）于________年____月____日不幸發生工傷事故，經搶救無效死亡。為妥善處理此次事故，保障死者家屬的合法權益，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的`基礎上，經友好協商，達成如下協議：
一、事故認定與責任
雙方確認，此次事故屬于工傷事故，甲方依法承擔相應責任。
二、補償項目及金額
1. 一次性工亡補助金：人民幣________元。
2. 喪葬補助金：人民幣________元。
3. 供養親屬撫恤金：按照國家規定標準支付，共計人民幣________元。
以上各項補償金額共計人民幣________元。
三、支付方式及期限
甲方同意在本協議簽訂之日起____日內，將上述補償金額一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方收到款項后，應出具相應的收款憑證。
四、保密條款
雙方同意，對于本次工傷事故的處理過程及協議內容，應予以保密，不得向任何第三方透露。
五、爭議解決
如雙方在執行本協議過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
1. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
2. 本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：________________
法定代表人/授權代表：________________
簽訂日期：____年____月____日
乙方（簽字）：________________
死者家屬代表：________________
簽訂日期：____年____月____日
工傷死亡補償協議書 8
甲方（用人單位）：___________________
單位地址：___________________
法定代表人：___________________
乙方（死者家屬）：___________________
死者姓名：___________________
身份證號：___________________
與死者關系：___________________
鑒于甲方單位員工___________________（死者姓名）在工作期間不幸遭遇工傷事故，導致身亡，給乙方家庭帶來了極大的悲痛和損失。為妥善解決此次工傷事故引起的補償問題，雙方經友好協商，達成如下協議：
一、補償金額
甲方同意向乙方支付一次性工傷死亡補償金共計人民幣___________________元整（大寫：___________________圓整）。該補償金包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金等所有相關費用。
二、支付方式
甲方將按照以下方式向乙方支付補償金：
1. 雙方簽訂本協議后，甲方在____個工作日內將補償金全額支付至乙方指定的銀行賬戶。
2. 乙方指定的.銀行賬戶信息如下：
戶名：___________________
賬號：___________________
開戶行：___________________
三、協議生效與保密
1. 本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
2. 雙方同意對協議內容及其履行情況予以保密，未經對方書面同意，任何一方不得向第三方透露。
四、爭議解決
如雙方在履行本協議過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。
五、其他
1. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
2. 本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充。
甲方（用人單位）：___________________（蓋章）
法定代表人：___________________（簽字）
簽訂日期：_______年_______月_______日
乙方（死者家屬）：___________________（簽字）
簽訂日期：_______年_______月_______日
工傷死亡補償協議書 9
甲方（用人單位）：____________________
地址：____________________
電話：____________________
法定代表人：____________________
乙方（死亡職工家屬代表）：____________________
地址：____________________
電話：____________________
身份證號碼：____________________
鑒于甲方單位員工（死亡職工）于____年____月____日因工傷不幸去世，甲方和乙方經友好協商，為妥善解決死亡職工補償事宜，雙方自愿達成如下協議：
一、甲方確認因工傷事故導致員工不幸去世的事實，并愿意承擔相應的法律責任。
二、雙方同意按照國家有關工傷保險政策的規定，甲方應支付乙方的工傷死亡補償金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等共計人民幣________元（大寫：____________________元整）。
三、甲方應于本協議簽訂之日起____個工作日內，將上述款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方確認收到款項后，應向甲方出具相應的`收款憑證。
四、乙方收到上述款項后，應妥善處理死亡職工的善后事宜，并保證不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠或訴訟要求。
五、雙方同意，本協議為一次性解決工傷死亡補償事宜的協議，自雙方簽字蓋章之日起生效。本協議生效后，雙方應嚴格遵守協議內容，不得再就本次工傷事故產生任何糾紛。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（用人單位）：
（蓋章）
代表人簽字：
日期：____年____月____日
乙方（死亡職工家屬代表）：
（簽字）
日期：____年____月____日
工傷死亡補償協議書 10
甲方（用人單位）：______有限公司
地址：______
法定代表人：______
乙方（死者家屬）：______（死者配偶/父母/子女等）
身份證號碼：______
地址：______
鑒于甲方員工______（死者姓名）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，經搶救無效死亡，已認定為工傷。現甲、乙雙方根據國家有關法律法規和政策規定，就工傷死亡補償事宜，經充分協商，達成如下協議：
一、補償項目及金額
1. 一次性工亡補助金：人民幣______元。
2. 喪葬補助金：人民幣______元。
3. 供養親屬撫恤金：根據死者生前供養親屬情況，甲方同意支付人民幣______元。
二、支付方式及期限
1. 甲方應于本協議簽訂之日起______日內，將上述補償款項一次性支付至乙方指定賬戶。
2. 乙方指定賬戶信息如下：
開戶行：______
賬戶名：______
賬號：______
三、雙方權利義務
1. 甲方應確保按時足額支付本協議約定的補償款項。
2. 乙方收到補償款項后，應積極配合甲方辦理相關手續，并不得再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的`索賠要求。
3. 雙方應共同遵守本協議內容，不得擅自變更或解除。
四、爭議解決
如因本協議履行發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。
五、其他
1. 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
2. 本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效。
甲方（用人單位）：______
法定代表人（簽字）：______
日期：______
乙方（死者家屬）：______
簽字：______
日期：______
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