交通肇事起訴狀（通用14篇）
起訴狀是刑事自訴案件的自訴人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的書狀。以下是小編幫大家整理的交通肇事起訴狀，僅供參考，歡迎大家閱讀。
交通肇事起訴狀 1
原告：__，女，漢族，生于__年_月_日，北京__有限公司職員
住址：___路__小區__號__室，電話：_____
被告：___，男，漢族，北京__有限公司駕駛員
被告：___，北京__有限公司
法定代表人：___，職務：___董事長
住所：___北京市__路5號
電話：___
訴訟請求：___
一、賠償原告截止起訴前的醫療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、營養費、殘疾用具費、復印費、鑒定費、鑒證費等合計__元；
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費：___元；
三、賠償原告電動車損失費：___元；
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
__年__月__日下午13：35分，當原告在上班途中，騎電動車正常行經______路、______路路口時，遭遇被告___駕駛的小客車(牌號為京A___)右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的.電動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往北京人民醫院，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、耳聾等。后經______公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任(見證據一)。
原告又于__年10月18日，經交通事故鑒定中心傷殘評定，確定屬十級傷殘”(見證據二)。事故造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失___元。(證據三)
綜上所述，原告認為：___被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，望法院予以公正裁決。
原告：___
__年__月__日
交通肇事起訴狀 2
原告：______________，男，_____________年_____月出生，_____族，__________人，法定代理人：______________，男，成年，系原告的父親現住__________市__________區_______________。
代理人聯系電話：_________________
被告一：______________，男，_____________年生，廣東省陸河縣人，身份證號碼：_________________
現住：______________區__________鎮_______________聯系電話：_________________、________________
被告二：______________系_______________區__________玻璃鋁合金裝飾部的業主地址：_________________市__________區_____聯系電話：__________________、_________________、________________
被告三：_________________中國太平洋財產保險股份有限公司__________分公司法定代表人：______________，職務：________總經理住址：________________。聯系電話：_____________
請求事項：_________________
1、判令被告支付醫療費_____元；
2、判令被告支付殘疾賠償金_____元；
3、判令被告支付護理費_____元；
4、判令被告支付住院伙食補助費_____元；
5、判令被告支付必要的營養費_____元；
6、判令被告支付后續治療費_____元；
7、判令被告支付住宿費_____元；
8、判令被告支付交通費_____元；
9、判令被告賠償原告精神損失費_____元；
10、判令被告支付傷殘鑒定費_____元；
以上各項費用合計人民幣_____元，判令由三被告承擔連帶清償責任；
11、判令由被告承擔本案訴訟費。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日17時06分許，被告一駕馭被告二粵B/_________________號貨車沿_______________路東往西行駛至_____________路段時，遇原告人騎自行車橫過公路，被告一避讓不及發生碰撞，造成原告受傷。_____年_____月__________日，深圳市交警局寶安大隊作出交通事故認定書認定：_________________被告一承擔此事故的主要責任，原告承擔此事故的`次要責任。
在該交通事故中，由于被告一的過錯，造成原告重度顱腦損傷，右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫，外傷性癲癇。經深圳市康寧醫院精神病司法鑒定所鑒定，原告癲癇發作程度應屬于三級傷殘，精神障礙屬于輕度范圍，構成八級傷殘，構音障礙應為十級傷殘；對原告精神傷殘的護理依賴等級為部分護理依賴，護理人數估計為0.5，后期醫療費用總計應為_____元。
被告的交通肇事造成原告方的經濟損失費達_____元，根據《中華人民共和國道路交通安全法》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之相關規定，被告對原告的一切損失應承擔賠償之責任。被告二于__年2月21日向被告三中國太平洋財產保險股份有限公司深圳分公司司購置了“第三者責任險”等車輛保險，根據雙方簽訂的《保險合同》規定，被告三應對被告一、被告二所負的責任承擔相應的賠償責任。但是，責任認定書下達后，三被告卻不履行賠付之義務。
綜上所述，原告認為：_________________三被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院
支持原告的訴訟請求。
此致
__________市__________區人民法院
具狀人：_________________
__________年_____月_____日
交通肇事起訴狀 3
原告：______________________，性別：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________縣人，住__________縣__________鎮_________________。
被告：___________________，性別：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________區人，住__________區_____________。
被告：___________________，性別：_________，民族：_________，__________年_________月_________日出生，__________區人，住__________區_______________。
訴訟請求：
1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經濟損失共計__________________元，其中，醫療費__________________元，繼續治療費__________________元，住院伙食補助費_________元、營養費_________元，護理費_________元、誤工費_________元、交通費_________元。
2、本案訴訟費用由兩被告承擔。
事實與理由：
_________年__________月__________日_________時_________分許，原告乘坐被告__________的二輪摩托車前往公司上班，途經___________________________路與__________________路交叉路口與被告駕駛的_______________輕型普通貨車發生碰撞，導致交通事故。_______________年_________月__________日，__________________交警大隊依法作出第_______________號道路交通事故認定書，認定兩被告負本事故同等責任，原告無責任。事故發生后，原告被送往__________________第一醫院治療，共治療_________天，由于兩被告不再支付醫療費。原告在病情好轉的'的情況下出院，醫生建議休息_________個月，并門診繼續治療。之后，原告多次與兩被告協調本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應。兩被告的行為給原告共造成經濟損失__________________元，其中醫療費__________________元（_________—_________元），繼續治療費_________元（_________元÷3），住院伙食補助費_________元（_________元/天_____24天），營養費_________元（_________元/天_____24天），護理費_________元（_________天_____40），誤工費_________元（_________天_____40），交通費_________元。由于兩被告拒不償還原告的上述經濟損失，為此，依據《民事訴訟法》第108條之規定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。
此致
______________區人民法院
具狀人：_______________
_____________年_____________月__________日
交通肇事起訴狀 4
原告：___________________________，男，漢族，住________________，身份證號碼__________________，電話_____________。
被告：______________工程總公司，住所：________________，法定代表人_______________，職務董事長。
訴訟請求：_________________
1、依法撤銷被告股東會于_______________年__________月__________日作出的《關于任選新董事的決定》；
2、由被告承擔本案的全部訴訟費用；
事實與理由
被告公司有10名股東，原告為股東之一。
_____________年__________月__________日，被告公司的部分股東在沒有通知全體股東的情況下，擅自作出了《關于任選新董事的決定》。
該次股東會的召集程序違反了公司章程第十九條第一款“股東會的召開，應于會召開前十五日通知全體股東”的規定；決定方式也違反了公司章程的相關規定，損害了原告等股東的'合法權益。為此，原告特依法起訴，請求人民法院撤銷該決議，支持原告的訴訟請求。
具狀人：_________________時間：_________________ 交通肇事保險公司賠償起訴狀 篇6
原告：_________________ 被告：_________________
原告因勞動報酬爭議一案，不服南寧市勞動從事爭議仲裁委員會于__年12月30日作出的南勞人仲裁字(__)第1424號仲裁裁決書，現提起訴訟。
訴訟請求：_________________
1、請求法院判決原告無須支付被告__年2月15日至__年9月1日的工資_____元；
2、請求法院判決原告無須支付被告__年2月15日至__年5月21日期間獎勵_____元；
3、請求法院判決原告無須支付被告因拖欠勞動工資報酬經濟補償金_____元；
4、請求法院判決原告無須支付被告__年2月15日至__年2月15日任職期間的提成款_____元；
5、請求法院判決原告無須支付被告競業限制經濟補償金_____元；
6、請求法院判決原告無須支付被告因合同到期終止經濟補償金_____元；
7、被告承擔本案的全部訴訟費用。 事實與理由：_________________
此致
__________人民法院
具狀人： ___________
____年_____月_____日
交通肇事起訴狀 5
原告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告1：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告2：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求
1、依法判令被告在本案機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任保險的責任限額內賠付原告人民幣_____元；
2、依法判令被告賠付原告誤工費、交通費人民幣_____元；
3、判令由被告承擔本案的訴訟費等費用。
事實和理由
此致
_______________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
交通肇事起訴狀 6
甲方：___________ ，男， 漢族，云南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號___________ 駛證號 ___________，系“云 號面包車駕駛員。
乙方： ___________，女， 漢族，云南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號 ___________駕駛證號___________ ,系該交通事故受害人。
__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。 __年__月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的.相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的`醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復查費____元等費用，合計____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：______________________
__年__月__日
乙方（簽字）：______________________
__年__月__日
交通肇事起訴狀 7
甲方（賠償義務人）：姓名 ___________、性別 ___________、年齡 ___________、住址 ___________、身份證號碼 ___________，工作單位 ___________，系遼 ___________車輛駕駛員
乙方（賠償義務人）：姓名 ___________、性別 ___________、年齡 ___________、住址 ___________、身份證號碼 ___________，工作單位 ___________，系遼 ___________登記車主
丙方（賠償權利人）：姓名 ___________、性別 ___________、年齡 ______、住址 ___________、身份證號碼 ___________，工作單位 ___________，系受害人 ___________（包括配偶、父母、子女）
____年____月____日，甲方 ___________駕駛 ___________號____牌轎車行駛至____路段____公里處與受害人____發生碰撞，至受害人____當場死亡的后果。本起事故經沈陽市公安局沈北新區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任；現遼____車輛駕駛員被刑事拘留。經依法查明， ___________在交管部門登記的實際車主為乙方____，該車在____保險公司____支公司投保了交通事故強制保險。
甲乙丙三方在平等、自愿的基礎，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于勝利人身損害賠償若干問題解釋》的.規定，經沈陽市公安局沈北新區交警大隊的見證下，就事故所造成的賠償造成調解協議如下：
一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計____萬元（小寫： ____元）整。
二、丙方同意接收上述賠償款項，并放棄對甲方、乙方的其他一切權利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。
三、本協議簽訂后，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合；
四、鑒于甲方被追究刑事責任已經不能避免，故甲方和乙方應在本協議生效之日向丙方支付賠償金____元，剩余款項____元，甲方和乙方應于法院出具判決書并宣告甲方____緩刑之日全部付清。
五、丙方對甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。
七、丙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向甲方和乙方主張權利，若本協議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金____萬元。
甲方： ___________
乙方： ___________
丙方： ___________
交警部門： ___________
__年__月__日
交通肇事起訴狀 8
甲方（致害人）：_________________姓名：_________________
性別：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________鄉村，身份證號碼：_________________
甲方委托代理人：_________________姓名：_________________
性別：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________鄉村，身份證號碼：_________________。系致害人的。
乙方（受害人）：_________________姓名：_________________
性別：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________鄉村，身份證號碼：_________________。系死者的
年 月 日時分許，致害人駕駛在地段，因駕駛不慎，致使死亡的交通事故，事后，甲乙雙方為了及早從事故中解脫，經友好協商，受害人愿意諒解致害人的過錯，現達成協議如下：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣________元整，此費用包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、醫療費、精神撫慰金、交通費、住宿費等一切賠償費用，并于甲乙雙方簽字時支付。
二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事賠償責任等一切責任。
三、乙方將請求相關司法機關對甲方免于刑事處罰；如果司法機關依法追究甲方的`刑事責任，則乙方有責任請求司法機關從輕減輕處罰，判處緩刑。
四、本協議生效后，在甲方履行了本協議承擔的義務的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法機關因此事提出任何其他要求。
四、本協議自甲方向支付乙方全額款項，雙方簽字之日起生效，本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關一份，具有同等法律效力。
甲方：___________
乙方：___________
____年_____月_____日
交通肇事起訴狀 9
甲方：______
乙方：______，______，______，______，______
事件概括：____年____月____日__時__分，______甲方駕駛小客車由東向西行至______路與______路交叉口西________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的______相撞，造成______搶救無效死亡。現______甲方與______的所有近親屬乙方就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計__元。
二、甲方將上述__元于本協議簽訂后____日內匯入乙方所有近親屬共同指定的'銀行帳號。帳號為：______。
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式______份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：______
代表：____
________年____月____日
乙方：______，______，______，______，______
代表：____
________年____月____日
交通肇事起訴狀 10
甲 方：___________
身份證號碼：
住 址：___________
聯系電話：___________
乙 方：___________
身份證號碼：___________
住 址：___________
聯系電話：___________
交通事故基本事實及雙方責任：
__年__月__日__時__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的____在____路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經____市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方 自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____元（包括已經支付的_________元）。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的`____元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：___________
乙方：___________
__年__月__日
__年__月__日
交通肇事起訴狀 11
甲方：_________________(受害人之妻)
乙方：_________________(駕駛員)
丙方：_________________公司(車主)
因受害人_______駕車與錢某駕車相撞導致_______死亡，甲乙丙三方經充分協商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：
一、三方確認，乙、丙方共應賠償甲方人民幣_______元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的.交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為_______元，因雙方承擔同等責任減半賠償)。
二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。
三、除保險公司的`賠償款以外，余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方，并于本協議生效后5天內一次性付清。
四、除以上賠償款以外，乙、丙方出于人道主義，自愿額外補償甲方人民幣________年________元，于本協議生效后5天內一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應當退還乙、丙方額外支付的________年________元補償款，并按照本協議約定支付甲方違約金。
五、任何一方違約，均需向對方支付違約金_______元。
六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效；本協議一式四份，三方各執一份，交警備存一份。
甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
_____________年__________月__________日
交通肇事起訴狀 12
甲方：_________________
乙方：_________________
對于_______年____月____日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣(包括已經支付的_____元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的`，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的.情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
交通肇事起訴狀 13
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：（以下簡稱乙方）
經雙方協商一致，甲方愿意對其在道路交通事故中對乙方所造成的人身損害和財產損失進行賠償，并簽訂如下協議：
一、事故經過
甲方于______年______月_____日在[道路名稱]發生交通事故，致使乙方車輛損壞，乙方受到人身傷害。
二、賠償金額
1、乙方車輛維修費用為___元，甲方應于______年______月_____日前將維修費用支付給乙方。
2、乙方醫療費用為___元，甲方應于______年______月_____日前將醫療費用支付給乙方。
3、乙方的精神損失撫慰金為___元，甲方應于______年______月_____日前將精神損失撫慰金支付給乙方。
4、如果乙方因交通事故造成的`其他經濟損失，甲方應根據實際情況進行賠償。
三、賠償方式
甲方應于______年______月_____日前將上述賠償金額支付給乙方，如有延遲支付，應按照___%的日利率向乙方支付逾期利息。
四、保密條款
本協議的簽訂、履行和解釋均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方同意，除法律法規規定或有關部門批準外，雙方應對本協議內容保密。任何一方未經對方書面同意，不得將本協議內容向第三方披露或公開。
五、爭議解決
本協議履行過程中，如有爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向[地點]仲裁委員會申請仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方具有法律約束力。
六、其他事項
1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
2、本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。
甲方簽字：______________ 日期：______________
乙方簽字：______________ 日期：______________
交通肇事起訴狀 14
甲方：________，身份證號碼：________，聯系電話：________
乙方：________，保險單號碼：________，聯系電話：________
根據《中華人民共和國道路交通安全法》及其他相關法律法規的規定，甲、乙雙方在平等、自愿、公正、合法的基礎上，經友好協商，達成如下賠償協議：
一、事故基本情況
事故發生時間：________ 事故發生地點：________ 事故經過：________
二、賠償范圍
甲方承擔本次事故的`全部賠償責任，包括但不限于以下費用：
（1）人身傷害賠償：因本次事故造成的被害人及其家屬的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、死亡賠償金等合計人民幣___元。
（2）車輛損失賠償：因本次事故造成的甲方車輛損失合計人民幣___元。
甲方在賠償前，應向乙方提供車輛保險單、行駛證、駕駛證、車輛事故證明、交通警察出具的事故認定書等有關證明材料，以便乙方進行核實。
三、賠償金額
1、甲方已經支付的費用，應從賠償金額中扣除。
2、甲方應于本協議簽訂之日起________內一次性向乙方支付賠償金額。
四、違約責任
1、如甲方未按本協議規定的期限和方式向乙方支付賠償金額，則每日按賠償金額的'___%向乙方支付違約金。
2、如甲方未按本協議規定的期限和方式向乙方提供有關證明材料，則每日按賠償金額的___%向乙方支付違約金。
五、爭議解決
因本協議引起的或與本協議有關的一切爭議，甲、乙雙方應友好協商解決。如協商不成，應提交有管轄權的人民法院解決。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（簽字/蓋章）：
乙方（簽字/蓋章）：
日期：
日期：
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