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神經外科常見疾病之顱腦損傷
顱腦損傷(head injury)指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，應特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。下面是yjbys小編為大家帶來的神經外科常見的顱腦損傷的簡介，歡迎閱讀。
(一)頭皮損傷
1. 頭皮血腫
【臨床表現】分為三種類型:
(1)皮下血腫
出血局限在皮下，不易擴散，腫塊較硬;有時腫塊較大，中心較軟，造成顱骨凹陷骨折的假象。
⑵帽狀腱膜下血腫
出血彌散在帽狀腱膜下的疏松結締組織，血腫可迅速擴散，有的甚至使整個頭部變形，謂“牛頭征”，出血量大時可表現為貧血或休克癥狀。
⑶骨膜下血腫
多伴有顱骨骨折，血腫局限在顱骨外膜和各顱骨縫線連接的`區域之間，一般不跨越骨縫線，觸之可有波動感。
2. 頭皮裂傷
頭皮裂傷為銳性切割或較大的鈍力直接作用所致。
診斷
⑴銳性切割傷傷口整齊。
⑵鈍性損傷在頭皮裂開的邊緣呈鋸齒狀并有頭皮的挫傷和擦傷。
3. 頭皮撕脫傷和頭皮去缺損
1診斷
當大量的毛發收到暴力撕扯時可將整個頭皮甚至連同額肌、顳肌或骨膜一并撕脫。根據撕脫的程度，又分為完全性撕脫傷和部分撕脫傷。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部與正常組織相連。
(二)顱骨骨折
根據骨折的部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折;根據骨折形態可分為線性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折與外界是否相通，可分為開放性骨折和閉合性骨折。
1.線性骨折
⑴顱蓋
顱蓋的線性骨折一般不需特殊處理。
⑵顱底
顱底的線性骨折，根據部位可分為下列三種類型。
①顱前窩骨折：骨折線累及額骨的`眶板和篩骨，出血可經前鼻孔流出，或流入眶內，后者在眼瞼中或球結膜下形成瘀斑，出血多時則在眶周廣泛淤血，形成“熊貓眼”征。腦膜破裂時，腦脊液可經額竇或篩竇經前鼻孔流出，稱為腦脊液鼻漏。篩板、視神經孔骨折或當骨折累及眶上裂時，可出現嗅覺、視覺和眼球運動神經的損害癥狀，稱為“眶上裂綜合癥”。
②顱中窩骨折：骨折累及蝶骨或蝶竇，出血或腦脊液漏可經蝶竇由鼻孔流出。累及顳骨巖部，腦膜、骨膜和鼓膜均有破裂時，出血或腦脊液漏則經外耳孔流出;若鼓膜完整，腦脊液則經咽鼓管流往鼻咽部，可誤認為是鼻漏。累及蝶骨或顳骨的內側部，可損傷垂體或第Ⅱ～Ⅵ腦神經。累及頸動脈海綿竇段，可造成頸動脈海綿竇瘺，形成搏動性突眼和顱內雜音。破裂孔和頸動脈管處的損傷，可造成致命性鼻出血和耳出血。
③顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側時，多在傷后1～2天出現乳突部皮下淤血(Battle征);累及枕骨大孔周圍時，可合并后組顱神經的受損及頸后皮下淤血。
診斷
顱底骨折的診斷主要靠臨床表現來確定，X線平片很難發現骨折線;合并顱內積氣時，可間接診斷顱底骨折。CT掃描在調整骨窗顯示后，有時可發現骨折線，除此以外還可了解顱內有無并存的腦損傷。顱蓋骨骨折，攝X線片優于CT掃描。
2.顱骨凹陷性骨折
顱骨的厚薄不一，一般認為顱骨的陷入程度超過了所在區域的顱骨厚度，稱之為顱骨凹陷骨折。骨折凹陷時常合并頭皮血腫，因此單憑觸診不易診斷，必須依靠X線的骨折切線位拍片。
3.粉碎性骨折
粉碎性骨折見于銳器直接損傷或火器傷，受傷的局部頭皮全層或部分裂開，其下的顱骨可有不同形式的骨折，傷口內常有異物，如頭發、泥土、彈丸或碎骨片等。
(三) 腦損傷
1. 腦震蕩
腦震蕩是指頭部受到外力作用后，即刻發生的一過性腦功能障礙。短暫的意識障礙和無肉眼可見的病理變化是腦震蕩的主要特點。
臨床表現
⑴ 意識障礙：意識喪失僅是一過性的神志恍惚，意識障礙可以短至數秒鐘、數分鐘，一般不超過30分鐘。
⑵ 遺忘癥：逆行性遺忘。
⑶ 頭痛、頭昏。
⑷ 惡心、嘔吐。
⑸ 其他：可出現自主神經功能紊亂癥狀，表現為情緒不穩、易激動、不耐煩、注意力不集中、耳鳴、心悸、多汗、失眠或噩夢等。
2. 腦挫裂傷
腦挫裂傷是指頭部外傷后腦組織發生的器質性損傷，一般損傷較重，昏迷時間較長;嚴重的腦挫裂傷常危及傷員的生命。
臨床表現
⑴意識障礙：持續時間較長，甚至持續昏迷。
⑵頭痛。
⑶惡心、嘔吐。
⑷癲癇。
⑸腦膜刺激征。
⑹局灶性神經系統體征：依腦挫裂傷發生的部位而定，若損傷累及腦的功能區，常于傷后即可出現相應肢體的單癱、偏癱或偏一側的感覺障礙，以及失語、偏盲等。
⑺精神癥狀。
診斷
臨床癥狀及體征，結合CT掃描檢查可確診腦挫裂傷。CT表現一般為挫裂傷區呈點狀、片狀高密度區，常伴有腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓、變形、移位等。
3. 原發性腦干損傷
原發性腦干損傷是指外力直接損傷中腦、橋腦、延髓部分，傷后立即發生。
臨床表現
⑴意識障礙：傷后立即昏迷，昏迷持續長短不一，可長達數月或數年，直至植物生存狀態。
⑵生命體征改變：傷后出現呼吸循環功能紊亂或呼吸循環衰竭、中樞性高熱或體溫不升。
⑶眼球和瞳孔變化：可表現為瞳孔大小不一、形態多變且不規則，眼球偏斜或眼球分離。
⑷雙側椎體束征陽性：可表現為雙側肌張力增高、腱反射亢進以及病理征陽性，嚴重者呈遲緩狀態。
⑸去皮層或去大腦僵直。
診斷
顱腦損傷后立即陷入昏迷，瞳孔大小多變，眼球分離，四肢肌張力增高，去大腦僵直發作，生命體征不穩，此時若CT排除顱內血腫，則原發性腦干損傷的診斷可以成立。
4. 繼發性腦干損傷
繼發性腦干損傷是指顱腦損傷后，由于顱內壓增高、局限性顱內血腫和腦水腫使腦干發生偏側移位，造成小腦幕切跡壓迫中腦，使腦干缺血、軟化和壞死。繼發性腦干損傷的發生常需一段時間，時間的長短取決于急性腦受壓的程度和個體的代償能力。典型的病例表現為小腦幕切跡疝的臨床過程。
【臨床表現】
⑴頭痛、嘔吐、煩躁。
⑵瞳孔變化和對光反射：傷側瞳孔縮小-擴大，最好雙側瞳孔均擴大;對光反射開始遲鈍，最后消失。
⑶肢體功能：受傷對側肢體運動功能障礙，可以是輕癱、全癱，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。
⑷生命體征：呼吸加快、變慢或不規則;脈搏頻數或沉緩;血壓升高，晚期則下降;體溫可以不升。
5. 顱內血腫
分類
根據血腫位置
⑴硬腦膜外血腫：多為加速傷，常伴有顱蓋骨折。可出現中間清醒期。
⑵硬腦膜下血腫：多為減速傷，血腫常發生于對沖部位，通常伴有腦挫裂傷。
⑶腦內血腫：多為減速傷，血腫常發生于對沖部位，均伴有不同程度的腦挫裂傷。
⑷多發性血腫：指顱內同一部位或不同部位形成兩個或兩個以上血腫。
⑸顱后窩血腫：由于顱后窩代償容積小，易發生危機生命的'枕骨大孔疝，故單列一類。
⑹遲發性外傷性顱內血腫：是指傷后首次CT掃描未發現血腫，再次CT掃描出現的顱內血腫。
在顱腔內位置
⑴硬腦膜外血腫：多為加速傷，常伴有顱蓋骨折。可出現中間清醒期。
⑵硬腦膜下血腫：多為減速傷，血腫常發生于對沖部位，通常伴有腦挫裂傷。
⑶腦內血腫：多為減速傷，血腫常發生于對沖部位，均伴有不同程度的腦挫裂傷。
⑷多發性血腫：指顱內同一部位或不同部位形成兩個或兩個以上血腫。
⑸顱后窩血腫：由于顱后窩代償容積小，易發生危機生命的枕骨大孔疝，故單列一類。
⑹遲發性外傷性顱內血腫：是指傷后首次CT掃描未發現血腫，再次CT掃描出現的顱內血腫。
形成的時間
⑴特急性顱內血腫：傷后3h內形成。
⑵急性顱內血腫：傷后3h～3d形成。
⑶亞急性顱內血腫：傷后3d～3周形成。
⑷慢性顱內血腫：傷后3周以上形成。
診斷要點
⑴病史：詳細了解受傷時間、原因及頭部著力部位。
⑵了解傷后意識障礙變化情況：如原發性昏迷程度和時間，有無中間清醒期或好轉期。
⑶顱內壓增高癥狀。
⑷局灶癥狀：可出現偏癱、失語、局灶性癲癇等。通常在傷后逐漸出現，與腦挫裂傷傷后立即出現上述癥狀有所區別。
⑸腦疝癥狀。
⑹其他癥狀：主要包括精神癥狀和大小便失禁等。
輔助檢查
⑴顱骨平片：應列為常規檢查，顱骨骨折對診斷顱內血腫有較大的參考價值。
⑵CT掃描：是診斷顱內血腫的首選措施。
①急性硬膜外血腫：主要表現為顱骨下方梭形高密度影，常伴有顱骨骨折和顱內積氣。
②急性硬膜下血腫：主要表現為顱骨下方新月形高密度影，伴有點狀或片狀腦挫裂傷。
③急性腦內血腫：表現為腦內高密度區，周圍常伴有點狀片狀高密度出血灶以及低密度水腫區。
④亞急性顱內血腫：常表現為等密度或混合密度影。
⑤慢性顱內血腫：通常表現為低密度影。
⑶MRI掃描：對于急性顱內血腫診斷價值不如CT掃描。對亞急性和慢性顱內血腫特別是等密度血腫診斷價值較大。
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