申報工傷事故調查報告書
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一、用人單位名稱：_________________
二、用人單位性質：_________________
三、用人單位地址：_________________
四、發生事故時間：________年________月________日________時________分
五、發生事故地點：_________________
六、事故性質：_________________
七、傷(亡)人員情況
姓名______
性別______
年齡______
職業______
工種______
工作崗位______
傷害部位______
傷害種類______
傷害程度______
受過何種安全教育______
八、事故經過：________年________月________日________時________分工作時間內，在__________公司__________車間__________地點__________工作時發生__________事故(要詳細敘述發生事故的過程)，致使申請人__________部位受傷。申請人受傷后，于________年________月________日________時________分(與初診病歷時間相同)，到__________醫院治療，診斷為：_________________(與醫院診斷證明書完全一樣)。
九、事故分析：_________________
十、整改措施：_________________
十一、調查人員簽字：_________________
公章
________年________月________日
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