提高護理病歷質量的措施和效果比較分析
護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一，下文是提高護理病歷質量的措施和效果比較論文
摘 要：目的：對照新出臺的《護理病歷書寫質量評估標準》，找出護理文書書寫中存在的問題，分析原因，提出改進措施，提高護理病歷書寫甲級率。方法：2009年5月起采用對病歷護士進行護理病歷書寫質量評估標準的培訓、制定護理文書缺陷本、組成科室護理文書質控體系、制定相應獎罰措施等改變原來護理病歷質控形式。結果：2009年1月～2009年4月出院護理病歷甲級率為75.1%，2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%。1～4月與5～8月相比，甲級率提高了21.19%。結論：要提高護理病歷書寫質量，就從每一個護士做起，加強護理文書書寫規范及專科業務知識學習;責任護士質控運行期病歷，質控護士質控終末期病歷及相應的獎罰措施等。
關鍵詞：護理病歷;質量;措施;效果
護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一;客觀、真實、準確、及時、完整的護理文件，是衡量醫院護理質量的重要依據[1];不僅反映了護士的業務素質，也是維護護患雙方在護理活動中合法權益的法律性文件。針對云南省第三人民醫院護理文書中存在的一些缺陷，護理部依據衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》的要求，對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內容要求做了詳細的規定，制定了《護理病歷書寫質量評估標準》，本科結合實際情況，制定了相應的改進措施，使2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2009年1月～2009年4月對本科出院護理文書進行質控，發現存在很多問題，尤其是護理記錄方面，存在涂改，時間位點與醫囑不一致，缺乏個性化護理記錄，個性化健康教育指導及連貫性等。護理文書涂改，皮試和輸血無雙簽字，代簽名，無證護士無有證護士簽名，漏頁等單項否決項目。根據評判標準，發生單項否決項目的即為丙級病歷，90分以上的即為甲級病歷。2009年5月后采取改進措施對2009年5月～8月護理文書進行質控管理，發現單項否決項目明顯減少，護理記錄質量也較前提高。
1.2 方法
1.2.1 進行護理病歷書寫培訓：對科室護士進行護理病歷書寫質量評估標準的培訓，組織全科護士認真學習《護理病歷書寫質量評估標準》的有關內容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力，使全科護士掌握護理病歷書寫質量標準，并要求按標準來進行護理病歷的書寫;對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內容要求按《評估標準》做詳細的規定要求。
1.2.2 制定護理文書缺陷登記本：制定護理文書缺陷登記本，采取護士自查自糾，通過平時工作中人人來發現問題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護理文書質量為目的。平時工作中，發現問題及時登記在缺陷本上，并給以高護理文書質量為目的。平時工作中，發現問題及時登記在缺陷本上，并給以評，對非共性的針對個人具體實例進行導督[2]。
1.2.3 護理文書質控體系的建立：建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環節質量到終末質量的三層四重質量控制與持續改進。按個人自查——責任護士分床質控——終末病歷質控護士進行質控，同時護理部文書質控組采取每月抽查運行期病歷的方式進行。個人嚴格按照書寫規范進行文書書寫和自查，從個人環節杜絕文書缺陷。按床位將病歷分配到個人，每人分管3～4個患者，并負責相應病床的護理病歷及健康教育的落實情況;責任護士定期對護理文書進行檢查，發現問題及時登錄到護理文書缺陷本上，以備相關護士進行修改及完善;出院病歷由主班護士對病歷終末質量進行檢查，完善，最后由護理文書質控護士具體負責護理文書終末質量并督導工作，對督導中存在的問題及時進行點評、指導、限期整改、已達到質量的持續控制[3]。護士長隨時檢查指導，督導護士在實踐中不斷提高書寫水平。
1.2.4 專業知識的學習提高：同時加強科內護士的業務學習，提高專業知識。堅持每周一次業務學習，每月一次護理查房與護理講課，定期進行“三基”和專科知識的考試。鼓勵護理人員參加各種成人學歷教育和繼續教育項目的學習，使護士在專科理論及應用上有所提高，為提高護理記錄的質量打下扎實的基礎。護士整體素質的提高是保證護理病歷文書質量的關鍵，護理病歷書寫質量反映了護士綜合素質和整體水平，護士缺乏護理病歷書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。根據科室特征制定專科護理病歷模板，為科室護士提供較為直觀的參照借鑒范本。
1.2.5 采取獎罰并進措施：為有效督導護士正確，及時完善護理文書，責任護士按時質控病歷及健康宣教，科內制定了相應的獎罰措施，細化到每一項每一條給予評判及獎罰。護士相互檢查登記于護理文書缺陷登記本上的問題，做到及時整改，及相應的獎罰。對發生單項否決(含有易導致醫療糾紛的病歷缺陷內容)的護理文書的書寫責任人及責任護士，除經濟處罰外還應加強《評估標準》再學習，知其錯誤所在。對評選為優秀護理文書的給予獎勵并作為范本讓科室人員學習交流。
2 結果
通過對護理文書質控實時新的改進措施后，自2009年5月以來，按照本院《護理病歷書寫質量評估標準》對本病區存檔病歷進行檢查，2009年5～8月出院護理文書甲級率為96.29%。統計結果見表1。
表1 2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級率比較
比較項目
病歷總數
甲級病歷數
甲級率(%)
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
從表1可以看出，通過對護理文書質控實施改進措施后，2009年5月以來，護理文書甲級率明顯提高。
3 討論
3.1 護理文書是醫院住院患者醫療文書中的一個重要組成部分，是護士記錄患者生命體征、病情觀察、醫囑及護理措施的客觀資料;它記載了患者治療護理的全過程，反映了病情演變的過程，護理記錄起著重要的舉證作用，是重要的法律依據[4]。實施當班護士認真書寫，責任護士負責運行期病歷質控，可有效發現護理文書中的一些缺陷，做到及時整改、及時完善、確保運行期病歷符合要求，減少錯誤率，提高了護理病歷的甲級率，同時也規避了護理風險，減少護理糾紛。由于運行期病歷質量得到保證，質控護士對終末病歷的質控負擔也得到了大大的降低。
3.2 通過護理文書缺陷登記本的建立，讓廣大護士，尤其是低年資護士，起到共同學習護理文書書寫要求與規范，提醒 廣大護士應該注意的問題，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷，同時也為護士長進行護理質量管理提供了依據。
3.3 通過加強護理隊伍的學習，提高了護士的整體專科理論知識水平，護士整體素質的提高既是保證護理記錄質量的關鍵，也是職業素質的再提升;做到護理文書的正確、及時、客觀、真實的記錄，并為打造護理的精英團隊奠定基礎。
4 參考文獻
[1] 陳彩芳,林庚聲,陳惠英,等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中國病案,2005,6(11):12.
[2] 李月琴.護理文書存在的問題與對策[J].護理研究,2006,20(6):1678.
[3] 葉麗娟.環節質控管理中設置首席護理質控嘗試[J].護理學雜志,2008,23(7):50.
[4] 高 玲,柳文清.實施護理文書全面質量控制有效規避護理風險[J].國際護理學雜志,2007,26(8):865.
【提高護理病歷質量的措施和效果比較分析】相關文章：
淺談如何提高護理質量?03-24
落實基礎護理與提高護理質量的探討11-17
闡釋提高房屋質量管理措施12-19
提高企業內部控制的措施分析01-18
提高瀝青混凝土碾壓施工質量的對策措施02-27
高考“作用題”答題方法分析和比較06-14
孔子和柏拉圖思想涵義比較分析論文02-27
提高高職英語教學質量的幾條有效措施12-02
論述長期股權投資核算方法的比較和分析12-05
- 相關推薦