電視胸腔鏡在胸部穿透傷中的應用體會

電視胸腔鏡在胸部穿透傷中的應用體會

                                      作者：解明德 胡宗鈴 嚴國榮 呂明良

　     【關鍵詞】  胸腔鏡；胸部穿透傷
       自2002年6月至2006年6月我院共收治胸部外傷病人216例，其中胸部穿透傷病人32例，應用電視胸腔鏡探查26例，現將臨床資料分析報告如下。
    1  臨床資料
    1.1  一般資料  本組男22例，女4例，年齡16~62歲，平均30歲。胸部刀刺傷21例，車禍等意外傷5例，入院時檢查血氣胸22例，血胸4例。
    1.2  方法  氣管插管全麻，健側臥位，腋中線7~8肋間作切口，置入套管及胸腔鏡探查，在電視胸腔鏡的監視下，經原創口放入吸引器吸盡胸腔內積血，然后根據情況在腋前線4~5肋間或腋后線6~7肋間作切口，放入套管和器械操作，并可用胸科常規器械從原傷口插入操作。手術結束后于腋中線7~8肋間穿刺處放胸腔引流管。
    1.3  結果  探查發現肺裂傷22例，肋間血管出血4例，心包填塞1例，膈肌破裂、胸腹貫通傷2例，2例探查無異常。除3例中轉開胸外，其他病人均經縫合修補及縫扎止血成功完成手術。手術時間30~102 min，術后胸腔引流管留置1~3 d，全組病人術后恢復順利，住院5~14 d，平均7 d。無并發癥及死亡病例的發生。
    2  討論
　1910年瑞典內科教授Jacobaeus首次在局麻下用膀胱鏡松解胸膜粘連，達到治療空洞型肺結核的目的，由此開創了胸腔鏡手術治療胸內疾病的先河。20世紀90年代初期，電視胸腔鏡（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）開始用于胸內疾病的診斷及治療。近年來，隨著胸腔鏡手術經驗的不斷積累，傳統胸外傷手術方式也在發生變革，由診斷跨入到治療階段［1］。目前，隨著工農業生產意外，交通事故及暴力犯罪的增加，胸部外傷病人也明顯增多。胸部銳器傷已成為目前臨床上常見的胸外傷。該類病人傷情復雜，常伴有胸腹腔多臟器損傷，這些給診斷帶來了困難。許多病人在是否手術探查還是保守治療觀察之間讓胸科大夫舉棋不定。傳統的手術探查創傷大，探查陰性會給病人造成不必要的創傷，而保守觀察治療又要冒很大風險。胸腔鏡的應用解決了這一難題。使這部分病人在最小的手術損傷下完成了探查和傷情評估，免除了開胸大切口的手術打擊，有效地避免了醫源性損傷對病情的不利影響，同時制訂出了更加合理的治療方案。我們從2002年6月起對胸部銳器傷的病人采用2孔法胸腔鏡探查，對肺裂傷、胸壁出血等都能得到良好的處理。一般采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，健側臥位，術前要做好中轉開胸的各項準備，如備手術開胸包，準備足量的血液制品。一般采用2個切口，胸腔鏡套管切口應選擇在腋中線上，具體的肋間高低視可疑損傷的部位而定，也可利用已經存在的胸引管切口進行初步探查后再行決定。一般上胸部穿透傷常選腋中線第7~8肋間，下胸部損傷切口選腋中線第4肋間。在置入胸腔鏡套管前先以手指進行探查，以了解胸腔粘連情況。然后根據情況作第2個切口，若傷口在前胸部，則于腋后線6~7肋間作切口，若傷口在后胸部，則于腋前線4~5肋間作切口，放入套管，自第二個切口內放入吸引器吸出胸腔積血后，作進一步探查，可以從原創口放入器械協助探查。對肺實質損傷的處理最快速的方法是使用內鏡直線縫合器。也可以用中弧細圓針，用長針器經原傷口放入胸腔，做重疊褥式縫合，將縫線提出胸腔外打結，方便快捷。控制胸壁出血最好的方法是使用雙極電凝，也可以使用內鏡縫合技術來縫扎出血點控制出血，對小的出血點也可以用鈦夾直接鉗夾出血的小血管。對大的出血，可以壓迫止血，再做小切口開胸術，直視下用50 prolene線修補出血的大血管破口。對探查有血管、心臟損傷，氣管、食管損傷及膈肌損傷的，應立即開放手術，以免造成嚴重后果［2］。有下列情況者禁忌用胸腔鏡：①血流動力學不穩定，出血量多，需緊急手術止血者；②可疑或已證實有心臟或大血管損傷者；③不能耐受單肺通氣者；④不能耐受側臥位者；⑤嚴重的彌漫性胸膜粘連者；⑥有其他合并傷可能危及生命者［1］。我們的體會是，采用2孔法電視胸腔鏡用于胸部銳器傷病人的探查和治療，操作方便、手術創傷小、病人痛苦輕、術后恢復快、住院時間短、遺留疤痕小，值得推廣使用。
    參  考  文  獻
    1王俊.胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜［M］. 北京：人民衛生出版社，2003172~180
    2何建行.微創胸外科手術與圖譜［M］. 廣東：廣東科技出版社，2005.70~76

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