淺談不穩定型陳舊性股骨頸骨折的切開復位治療方法

淺談不穩定型陳舊性股骨頸骨折的切開復位治療方法

【摘要】目的  介紹改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定治療青壯年不穩定型、陳舊性股骨頸骨折的臨床經驗及研究改變張應力及剪應力為純壓縮力，恢復股骨頭正常負重面積的治療手段。方法  在青壯年組中，采用改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂移植，用多枚克氏針或螺釘內固定，改變原張應力及剪應力為純壓縮力的方法，治療不穩定型陳舊性股骨頸骨折22例。結果  22例患者術后平均4.6周可扶雙拐離床不負重活動，15.4周可棄拐室內行走。經平均3年以上隨訪，均獲骨折愈合，療效顯著。
【關鍵詞】陳舊性股骨頸骨折  張應力  剪應力  純壓縮應力  “榫頭式”髂骨瓣  骨膜瓣  血管蒂  移植
        我院于2006年1月份開始應用改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定。在青壯年組中，對陳舊性股骨頸骨折進行手術治療。現將資料較完整的22例進行回顧性分析。
        1  資料與方法
        1.1一般資料  本組22例，男12例，女10例，左側15例，右側7例。年齡17～22歲6例，37～48歲11例，51～53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術時間為28～96天，平均54.3天。
        1.2手術方法  術前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據床旁X線片觀察，重疊錯位得到明顯糾正，雙下肢基本等長。硬膜外麻醉，取患側smith-Petersen切口入路，于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內外側拉開兩肌，可見旋股外側動脈升支主干及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設計骨瓣5×3.5cm,底邊增長2cm,骨鉆打孔,骨瓣兩端2cm排行鉆孔后,用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣,成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開關節囊，將增厚瘢痕結締樣滑膜給予切除，將肢體內收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復位定點，粗隆轉子下至股骨頸頭部用4.5～6cm骨鉆打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質為限。
將肢體內收外旋，顯露骨折兩端,以取下梯形骨瓣畫樣,用0.4～2.5cm 骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線沿行股骨距，測量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結節外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設計梯形底線緊沿股骨距打入，余榫頭狀骨瓣2.5～3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內，使股骨頭頸干角增大到135°～140°左右。根據股骨頭頸榫眼深度進入2.6～3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連接緊密，頭頸下少許骨間隙給予松質骨植入，骨膜瓣環繞骨折部，活動髖關節功能恢復無松動。沖洗切口，粗隆外置血漿多孔負壓引流管一根，逐層縫合切口，手術完畢。整個手術時間2～3小時。術后48小時拔出負壓引流管，第3天開始床上行股四頭肌功能鍛煉，術后3周開始床上行直腿抬高鍛煉，4周離床扶雙拐不負重活動出院休養。        2  結果
        本組22例均獲3年以上隨訪，隨訪時間最短的1年，最長的6年2個月（平均3年4個月）。本組病例術后未發生感染，無骨折部再移位及不愈合患者。 
        2.1骨折愈合  術后最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周后可扶單拐活動。經定期X線復片，最早3個月骨折線模糊骨痂形成8例，最晚6個月14例，平均21.6周骨折線模糊骨痂愈合。
        2.2療效評定  按照Hdrris髖關節功能評分標準，優92分以上16例，良82分以上6例。
        3  討論
        本組病例均采用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折后的剪應力及張應力移位，使股骨頭在純壓縮應力條件下更可促進骨折的愈合。臨床實踐表明，純壓縮應力可促進骨折的愈合；張應力及剪應力則可推遲和阻止骨折的愈合。
        在整個治療過程中應注意以下幾方面的問題：①設計梯形骨瓣定點鉆孔時，應以病員股骨轉子下外側骨皮質至股骨頭測量長度，減去1.5～2cm為梯形底邊先，上邊線比底邊線再減短2cm定點。②術中注意血管蒂走行區解剖及血管蒂保護，防止扭轉及損傷，以保障髂骨內的血流量。③術中切開關節囊后視移位瘢痕纖維情況，應內收外旋患肢脫開兩折端給予徹底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜組織。④本組病例沒有用外固定，多在術后穿“丁”字鞋，早期股四頭肌鍛煉，可在病員21～56天將患肢抬離床面后，開始離床扶雙拐不負重活動。⑤術后棄拐負重行走都是病員離院后經隨訪時發現。認為病員術后棄拐負重行走應推遲在8～11個月為妥。
參 考 文 獻
[1]王育才主編.《手術創新及意外處理•骨科卷》，1996年11月第一版.
[2]李萬卿，劉長江，蔣祖容等.陳舊性股骨頸骨折的治療.中華骨科雜志，1987，7(3):126.

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