無錫退休人員住院醫療互助保險理賠結算異常怎么辦

時間：2024-07-27 09:05:35 綜合指南我要投稿

　　大病醫療互助是指城鎮職工在參加基本醫療保險的基礎上，為解決參保患者超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費問題而設立的一種社會醫療互助制度，以保障職工的大病醫療需求。以下小編為大家整理了無錫退休人員住院醫療互助保險理賠結算異常怎么辦的相關內容，希望對大家有所幫助！

無錫退休人員住院醫療互助保險理賠結算異常怎么辦

　　一、無錫退休人員住院醫療互助保險理賠結算異常怎么辦

　　對于參保人員普惠實時補償金額或門特補償金額理賠結算異常的情況，由其本人或委托他人至社保互助窗口進行登記、申請理賠復核，應提供以下資料：

　　（1）被保險人的醫療住院收費票據復印件（原件備查）；

　　（2）被保險人的出院小結；

　　（3）申請人的身份證復印件（原件備查）；

　　（4）被保險人銀行卡（折）正反面復印件。

　　門診特殊病的參保人員還需提供以下資料：

　　（1）門診特殊病診斷證明、門診搶救證明；

　　（2）門診特殊病用藥鑒定表或登記表。

　　二、普惠中門特的理賠異常情況如何處理

　　對于腎衰竭透析濾過（含血透、腹透），惡性腫瘤門診化療、放療，抗激素治療，丙肝抗病毒治療等門特情況，實行劃卡結算方式，按次實時結付。如特殊情況造成門特少于30元/次，年終復核后予以補足，但當年的普惠理賠總額(住院+門特)最高為1800元。

　　三、無錫退休人員住院醫療互助保險哪些情況不理賠

　　有下列情況之一，住院醫療互助保險金不予支付：

　　（一）門診、急診；

　　（二）零售藥店購藥；

　　（三）在非無錫定點醫療機構住院就醫；

　　（四）生育、計劃生育及因工(公)負傷、職業病引起的治療；

　　（五）參保人員遭受意外傷害（如職工基本醫療保險賠付的，本項目參照賠付）；

　　（六）與住院疾病治療無關的用藥、診療及人工器官安裝、醫療耗材使用等；

　　（七）參保人員在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外就醫；

　　（八）因犯罪、打架、自殺、吸毒、自傷自殘、交通事故等違反法律和法規的情形；

　　（九）參保人員的各種欺詐、作弊行為；

　　（十）參保人員的美容、洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健、修復和美容；

　　（十一）參保人員的視力矯正手術、變性手術、心理治療艾滋病治療、使用假肢、醫療事故、整容整形或矯形手術；

　　（十二）因轉外住院（包括轉診轉院、未轉診轉院、自主轉院）、異地急診轉住院的醫療費用；

　　（十三）參保人員在參保前或在參保后的等待期內進行住院治療的醫療費用；

　　（十四）參保人員作為捐贈人而進行的器官或組織摘除，器官供體尋找、獲取以及從供體切除、儲藏、運送器官；

　　（十五）經科學或者醫學認可的試驗性或者研究性治療及其產生的后果所產生的費用；

　　（十六）未經醫保結算的醫療費用；

　　（十七）從其它途徑（包括但不限于社會醫療保險、新型農村合作醫療或工作單位、侵權人或侵權責任承擔方）獲得補償；

　　（十八）法律、法規規定的其他情況。

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